Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Страхование и управление рисками

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

18.2. Обзор основных продуктов страхования от несчастных случаев и болезней

18.2.1. Страхование основных медицинских расходов

Данный вид страхования появился в 1950-х гг. как дешевая альтернатива классическому страхованию медицинских расходов. К концу XX века такие продукты получили относительно широкое распространение в мире.

Обратите внимание!

Страхование основных медицинских расходов предоставляет долгосрочные гарантии на получение фиксированных страховых выплат в случае проведения определенных видов стационарного, в большинстве случаев хирургического лечения.

Тот факт, что страховые выплаты фиксируются в момент заключения договора и список возможных страховых случаев резко сокращается по сравнению с классическим договором медицинского страхования, позволяет существенно уменьшить премии и даже предлагать подобные страховые продукты на долгосрочной основе. Это дает возможность определить данный продукт как вид страхования от несчастных случаев и болезней, а не вид медицинского страхования.

Перечисленные особенности этого вида страхования определяют возможности его распространения как дополнительного покрытия для других видов страхования (например, страхования жизни), в качестве дешевого покрытия для тех групп населения, которые не удовлетворены классическим страхованием медицинских расходов.

Альтернативой является продажа договоров страхования основных медицинских расходов в качестве отдельного страхового продукта. Преимуществом последнего является то, что это один из наиболее дешевых видов страхования здоровья, обеспечивающий тем не менее относительно высокий уровень покрытия при достаточно простых процедурах андеррайтинга и урегулирования страховых случаев.

Страховые суммы по договору страхования основных медицинских расходов могут быть постоянными или увеличивающимися. Первый вариант проще, но второй позволяет учитывать рост стоимости лечения в течение срока страхования. Увеличение может быть привязано к определенному индексу или заранее оговоренным коэффициентам. Иногда страховая компания оставляет за собой право периодического пересмотра размера страховых сумм, но в этом случае устанавливается механизм согласования такого увеличения со страхователем (так как премии также увеличиваются).

Страховые суммы фиксированы, т.е. в общем не зависят от стоимости лечения (операции), хотя последняя и учитывается при их назначении в момент заключения договора. Вместе с тем размер страховых сумм может зависеть от вида и сложности операции. Встречается заведомое занижение страховых сумм в договоре, с тем чтобы застрахованный был вынужден оплачивать разницу между стоимостью лечения и страховыми выплатами: это создает для него стимул в сохранении здоровья и существенно удешевляет страховку.

Среди дополнительных условий договоров страхования основных медицинских расходов встречаются следующие:

  • • лимит страховой ответственности по договору в целом (наряду с лимитами по отдельным классам операций);
  • • период отсрочки (например, в 90 дней) после заключения договора, в течение которого никакие события не признаются страховыми случаями;
  • • включение в договор членов семьи страхователя.

Иногда страхование покрывает и нехирургические медицинские услуги.

Страховые компании предлагают как индивидуальные, так и групповые виды страхования основных медицинских расходов, как традиционные, так и паевые полисы такого типа. Для групповых договоров встречаются схемы с участием в прибыли (бонус, как правило, выплачивается в конце года).

Тот факт, что страхование основных медицинских расходов является долгосрочным, предъявляет к процессу андеррайтинга особые требования: необходимо оценить не только текущее состояние риска, но и спрогнозировать его изменение в будущем. При этом одна из основных особенностей андеррайтинга этого вида страхования состоит в ограничении возможности получения дополнительной информации в виде отчетов лечащих врачей и другого медицинского персонала. Это связано с дизайном продукта, а именно с тем, что для выплат важен факт получения тех или иных медицинских услуг, а не их стоимость.

Основным источником информации является заявление о принятии на страхование. В связи с этим оно содержит очень подробные формулировки вопросов. Особое внимание уделяется точности таких формулировок и однозначности возможных ответов (например, да/нет).

Как и для других видов медицинского страхования, для этого вида страхования характерно широкое использование исключений в качестве инструмента андеррайтинга. Они в целом соответствуют списку исключений медицинского страхования. Однако для страхования основных медицинских расходов имеются свои особенности, прежде всего более подробно описываются исключения, связанные с косметической и другими видами хирургических операций, особенно тех, для которых имеется эффективная замена в области консервативных методов лечения. Исключение ранее имевших место заболеваний может осуществляться как на основе общих формулировок, так и путем подробного перечисления болезней и медицинских процедур, не покрываемых договором.

Используются и другие андеррайтинговые инструменты:

  • • увеличение периода отсрочки;
  • • повышенная премия;
  • • пересмотр размера премии в течение срока страхования (например, на основе пункта о моратории).

Следует заметить, что структура риска для страхования основных медицинских расходов несколько отличается от структуры риска для других видов страхования здоровья, например, в ряде случаев нет жесткой связи между возникновением болезни и необходимостью хирургического вмешательства. Поэтому рекомендации по андеррайтингу для других видов страхования здоровья могут не подходить к данному. Вместе с тем при рассмотрении страхования основных медицинских расходов в качестве дополнительного покрытия к страхованию жизни или страхованию от несчастного случая андеррайтинговая информация, полученная по основному покрытию, может быть использована для проведения андеррайтинга и по этому дополнению.

Страхователю на заметку!

В силу того что страхование основных медицинских расходов рассматривается как дешевая альтернатива страхованию медицинских расходов, тарифы по рассматриваемому продукту должны быть ниже тарифов по сопоставимому договору медицинского страхования.

Это связано с большей простотой данного продукта и ограниченностью страховых обязательств. Критерии выделения тарифных классов соответствуют сопоставимым критериям для продуктов страхования медицинских расходов.

Процесс урегулирования страховых случаев очень прост и похож на соответствующий процесс для страхования жизни: выплаты также осуществляются единовременно, но по договору страхования основных медицинских расходов они могут производиться несколько раз в течение срока страхования, тогда как в страховании жизни страховой случай происходит только один раз.

Страховые компании заинтересованы как можно в более раннем получении заявлений о выплатах. Поэтому для стимулирования этого обычно вводится ограничение на срок подачи такого заявления с момента проведения операции (например, в три месяца).

Заявление о выплатах включает или сопровождается специальными формами, содержащими информацию о страховом случае. Форма, заполняемая застрахованным, включает вопросы:

  • • позволяющие идентифицировать его самого и страховой полис (имя, адрес, номер полиса и т.д.);
  • • позволяющие идентифицировать страховой случай (вид операции, дата операции, адрес больницы, является ли она частной, если нет, проводилось ли лечение на платных койках, код пациента в больнице, имя и адрес врача общей практики, направившего на операцию, имя и адрес хирурга, проводившего операцию и т.д.);
  • • о наличии других действующих договоров страхования, покрывающих данный страховой случай.

Со своей стороны, врача общей практики, рекомендовавшего хирургическую операцию, спрашивают о том, какое именно хирургическое вмешательство было рекомендовано, когда впервые и в какой больнице. Форма, заполняемая хирургом, содержит вопросы, необходимые для идентификации пациента и вида операции: ее наименование, тип, продолжительность и другие детали, показания к ней, имя хирурга, продолжительность стационарного лечения в целом, а также стоимость лечения, если оно осуществлялось в частной клинике.

Сама процедура урегулирования заключается прежде всего в проверке обоснованности выплат, т.е. проверке того, удовлетворяет ли соответствующий случай медицинским и немедицинским условиям, содержащимся в договоре. В целом эта процедура очень похожа на этапы предварительного анализа и медицинской экспертизы, описанные для медицинского страхования, однако она имеет ряд особенностей, связанных с дизайном продукта. Они состоят в первую очередь в проверке дополнительных условий, например того, проводилось ли лечение в частной или государственной больнице, если размер выплат зависит от этого, или входит ли данная нехирургическая медицинская услуга в страховое покрытие.

Выплаты осуществляются самому застрахованному. Если они превышают стоимость лечения, то разница остается в его распоряжении.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>