Полная версия

Главная arrow Психология arrow ДЕТСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ. ШКОЛА АННЫ ФРЕЙД

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Проблема модификации технических процедур

С некоторых пор принято говорить о классическом психоаналитическом методе применительно к неврозам у взрослых. Это стало необходимым после создания модифицированных техник для неклассических пациентов (нарциссических, пограничных и др.). Обычно, правда, с определенной долей условности, в детском психоанализе также говорят о классическом методе применительно к детским неврозам. Но попадание в фокус внимания аналитиков особых случаев — подростков, очень маленьких детей, депривированных детей, детей с отклонениями в развитии сенсорного аппарата (незрячих, неслышащих), детей с пограничными расстройствами, а также нарушений, где высок удельный вес манифестируемой тревоги, приводящей к невозможности оставаться в комнате для лечения, разговаривать с психотерапевтом или позволить ему говорить, и т. п. — заставляет формулировать проблему модификации технических процедур. Как правило, модификацией считаются процедуры, отличающиеся от тех, которые используются в работе с детьми с неврозами, и здесь путь детского психоанализа во многом выстраивается вслед за аналогичными процессами в практике и теории психоанализа взрослых.

Однако в таком обособлении техник для отдельных видов патологии есть и известная доля условности. Дж. Сандлер, X. Кеннеди и Р. Тайсон (Sandler J., Kennedy H., Tyson R., 1990) в этой связи отмечают, что абсолютной психоаналитической техники для работы с детьми вообще не существует, скорее имеется некоторая совокупность аналитических принципов, которые адаптируются для конкретных случаев. Применительно к особым, уже упомянутым случаям речь идет скорее именно об адаптации психоаналитических принципов, чем об отклонениях от стандартной техники. Но стоит, конечно же, понимать, что работа с детьми в принципе далека от стандартизации, и поэтому нестандартные решения могут потребоваться в работе не только с детьми с тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы, но и детьми с невротическими проявлениями, а также с «условно нормальными».

Отвечая на вопрос о применимости психоанализа к различным нарушениям в детском возрасте, А. Фрейд (1965/1999, т. 2) рассматривает невротический и «неневротический» типы расстройств. К невротическому типу расстройств, в основе которых лежит конфликт, она относит следующие.

  • 1. «Нормальные детские конфликты», т. е. нормальные побочные продукты структурного развития ребенка. Применительно к ним можно использовать психоанализ, но все же в этом случае «детский аналитик не может отделаться от чувства, что терапевтическому методу поручили задачу, которая должна выполняться, с одной стороны, Эго, а с другой — родителями ребенка» (Фрейд А., 1999, т. 2, с. 185).
  • 2. Нарушения развития в виде внутреннего дисбаланса в силу неравномерности последовательного движения и развития Эго. Хотя Ид и Эго здесь могут быть сбалансированы и без психоанализа, но все же ввиду риска тяжелых последствий для личности и характера ребенка к нему, по мнению А. Фрейд, все же стоит прибегнуть как к превентивной мере.
  • 3. Детские неврозы, источник которых — конфликты эдипова комплекса, выступающие катализатором нарушений. В этом случае психоанализ применим в полной мере, как и при лечении неврозов у взрослых.

В основе «неневротических» (пограничных, психотических) расстройств, о которых говорит А. Фрейд, лежит задержка, или дефици- тарное развитие, дефекты либидо и т. п. К этому классу расстройств относятся следующие.

  • 1. Пограничные расстройства, обильная фантазийная продукция в рамках которых носит тревожно-возбуждающий характер, интенсивно воплощается в отношения с аналитиком, что позволяет А. Фрейд говорить о «парной мании», разворачивающейся между аналитиком и ребенком (или «проективной идентификации», как сказали бы другие авторы). Импульсы Ид лежат на поверхности фантазий таких детей; образы, к которым они прибегают, оставляют впечатление необработанных, «сырых», но интерпретация таким детям не помогает, а это значит, что классическая аналитическая процедура должна быть существенно пересмотрена и изменена.
  • 2. Дефекты либидо, связанные с сильной и ранней депривацией объектных отношений. Это приводит к тому, что у таких детей не формируется постоянство объекта, поэтому они склонны устанавливать симбиотические отношения со своим аналитиком. В данном случае ребенок откликается на «близость аналитико-родительских отношений», что будет благоприятно для его развития при условии, если он находится все еще в той стадии развития, во время которой произошло нанесение вреда либидозным процессам.
  • 3. Задержки интеллектуального развития, вследствие чего дети сильно страдают из-за своих архаических страхов. Здесь аналитик скорее выполняет не аналитическую роль, но роль «вспомогательного Эго», его задача через убеждение провести своего пациента «по шкале развития от архаических страхов полного исчезновения до страха отделения, боязни кастрации, страха потери любви, вины и т. д.» (там же, с. 197).
  • 4. Подростковые нарушения, характеризующиеся смешанными формами психопатологии и постоянной резкой сменой поведения по отношению к психоаналитику.

Обратимся к опыту работы с некоторыми детьми, который был накоплен в Хэмпстедской детской клинике. В частности, отмечаются случаи успешного лечения депривированных детей, или детей с дефи- цитарными нарушениями. Хаос, отсутствие любви с самого раннего детства, отвержение окружения и его крайняя нестабильность, сопряженная с неудовлетворением самых элементарных жизненно важных потребностей ребенка, приводит к глубоким нарушениям развития. В силу слабости Эго и связанных с этим трудностей в использовании интерпретаций в таких случаях необходимо сочетание интерпретации, поддержки и упорядочивания, сортировки хаотичной спутанной реальности, присущей этим детям. Применительно к ним ощутимую пользу может принести не столько аналитическая работа как таковая, сколько отзывчивое окружение, которое ребенок должен найти в хорошей начальной школе или с помощью социального работника (Фрейд А., 1965/1996, т. 2; Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990).

Работа, проведенная с пограничными и психотичными детьми в Хэмпстедской клинике, явственно показала необходимость изменений в технике детского анализа с целью приспособления его к данным формам психопатологии. Неразвитое Эго в силу ранних дефектов развития, а также отсутствие константности объекта, служащее препятствием к использованию переноса, слияния либидо и агрессии в отношении объекта любви, способности к истинной сублимации характеризует эти тяжелые нарушения. Кроме того, для них характерны проявления не кастрационной тревоги, а архаического страха уничтожения и дезинтеграции Эго.

1

Как подчеркивает целый ряд авторов, при применении обычной техники в работе с этими детьми происходит приближение к классическому детскому анализу, когда пограничный ребенок двигается по направлению к невротическому полюсу, в котором некоторые функции Эго сравнимы со степенью их функционирования при неврозе. В иных случаях необходима качественная модификация аналитической техники. Техника, приспособленная к определенной стадии детского развития, оказывается недостаточной, ведь речь идет о психопатологии, блокирующей развитие структуры личности.

Что позволило увидеть расширение диапазона применения детского анализа к описанным пациентам? Конечно же, это оказалось важным не только для уяснения сути нарушений пограничного ребенка, но и для понимания оральных фиксаций в случаях невроза, а также для технической процедуры психоанализа в связи с указанием на значимость тщательного анализа проявлений ранних отношений ребенка в переносе. Кроме того, обнаружился тот факт, что многие невротические расстройства накладываются на нарушения Эго уже в самом начале жизни.

Встает вопрос и о модификации аналитических техник применительно к гиперактивным детям. Приведем случай, описанный Дж. Санд- лером, X. Тайсоном и Р. Кеннеди (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Мальчик (8;2) не мог оставаться в кабинете, убегал, совершал хаотические удары, доминирующей формой экспрессии была телесная. Первую неделю лечения мальчик провел сидя на шкафу или же убегал из кабинета на улицу или в комнату для ожиданий. Терапевт пытался комментировать то, что происходило с ребенком. Мальчик потребовал «дрова» и соответствующие инструменты, что и было предоставлено терапевтом. Это было прямым удовлетворением желания ребенка, а также поддержкой его интересов. Ребенок действовал с «дровами» в полной тишине, психотерапевту отводилась особая роль, которую он старался полностью реализовать. Вначале терапевт пытался говорить, но ребенок прерывал его репликами, говоря, что если он услышит хоть слово, то сразу уйдет. Лишь постепенно, с течением времени ребенок стал выносить комментарии психотерапевта и обсуждать вопросы поставки «дров» и их значение для него. Это стало возможным лишь к концу первого года лечения. Ребенок, по всей видимости, имел патологический страх нового или неизвестного, а также был не способен выносить какой бы то ни было диссонанс. Именно страх был причиной столь неуемной двигательной активности в самом начале: таким образом ребенок пытался найти безопасные ситуации. Психотерапевт способствовал созданию стабильной ситуации, в которой мог контактировать с ребенком, что создало у последнего необходимое чувство безопасности и повысило его уверенность в себе. Данный терапевтический ход может рассматриваться в качестве модификации, поскольку присутствовала комбинация принятия предлагаемого ребенком вида активности (игра с «дровами») и многомесячная концентрация на ней, а также присутствовало согласие терапевта с требованием пациентом минимальной вербальной экспрессии.

Работа с подростками традиционно считается наиболее сложной в психоанализе (Aichhorn А., 1925/1983; Bernfeld S., 1938; Bios Р., 1962; Фрейд А., 1937/1999, т. 1, 1958; Laufer М., Laufer М. Е., 1984). Исторически обращение к этому возрасту было продиктовано в основном концептуальными задачами, которые заслоняли непосредственный пласт лечения и используемые в нем процедуры. Зачастую этот возраст рассматривался как вовсе не доступный для анализа, чему способствовали известные особенности подростков: лабильность, оппозиционность взрослым, стремление разорвать узы с родительскими фигурами и т. п. Трудности возникновения переноса в связи с перечисленными особенностями подросткового возраста привели к формулированию наиболее радикального тезиса: «Пусть утихнут подростковые бури, и лишь тогда имеет смысл браться за анализ подростка».

Постепенно в качестве исключения из этого утверждения стали рассматриваться случаи тяжелых неврозов, случаи с регрессией либидо с направленностью на самих себя, а также случаи «аскетизма» подростков (нарциссическая регрессия с идеями величия и ипохондрии) (Фрейд А., 1958/1999, т. 1). Здесь психоаналитическое лечение необходимо начинать как можно раньше. Однако следует помнить о такой особенности подростков, как незначительная мотивация к лечению (или даже вовсе ее отсутствие). Именно в этом возрасте отмечается наибольший процент преждевременного прерывания психотерапии как отражение все того же желания «отделения», столь важного для подростков. Это вновь ставит проблему «подготовительного этапа», о которой так много размышляла А. Фрейд (Scharfman М., 1978).

Кроме того, особенности психической организации подростка требуют от аналитика терпимости к тому, что большая часть материала приносится такими пациентами в смещенной форме. Это вынуждает избегать интерпретаций, в которых происходящее с подростком рассматривалось бы как сопротивление переживанию переноса в настоящем (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). А. Фрейд (1990) предупреждает также о необходимости различать юношеское стремление к идеалам, что является возрастным феноменом, включением из «реальности», и перенос как таковой, подразумевающий повторение прошлого. У подростков наблюдается сложное переплетение этих проявлений, затрудняющее работу аналитика. В работе с подростками есть и еще одна особенность. Как правило, от аналитика требуется выраженная активность, поскольку такие пациенты могут безапелляционно интересоваться его взглядами и мнениями, что провоцирует к более тесным реальным отношениям, в противовес фантазийным.

Итак, с детьми и подростками сравнительно жесткие ограничения взрослой техники не подходят. Однако эту ситуацию следует отличать от необоснованных изменений в психоаналитической технике. Например, психотерапевт играет с ребенком в случаях, когда с технической точки зрения было бы более подходящим интерпретировать тревоги, конфликты и фантазии. А. Фрейд, Дж. Сандлер, Р. Тайсон и X. Кеннеди подчеркивают, что, несмотря на то что вопрос о модификациях очень сложная и деликатная область, требующая в будущем прояснения и развития, все же движение в ней необходимо. Залогом же адекватных модификаций психоаналитических техник должна стать глубинная интернализация аналитического мышления в противовес его формальному усвоению. Формальная квалификация «детский психоаналитик» сама по себе не означает глубокой освоенности психоаналитического подхода или его систематического применения в лечебных случаях.

Контрольные вопросы и задания

  • 1. Каковы основные принципы интерпретации в традиции А. Фрейд?
  • 2. В чем состоит центральная стратегия интерпретирования, согласно взглядам А. Фрейд?
  • 3. Чем определяется выбор конкретной интерпретации?
  • 4. В чем состоит разница подходов к интерпретации в традиции А. Фрейд и М. Кляйн?
  • 5. Чем определяется значимость той или иной интерпретации?
  • 6. Каковы наиболее распространенные реакции на интерпретации в детском возрасте?
  • 7. Какова роль и специфика инсайта в детском психоанализе?
  • 8. В чем состоят смысл и содержательные особенности проработки в детском психоанализе?
  • 9. Каково значение объяснения и прояснения в детском психоанализе?
  • 10. Охарактеризуйте другие типы терапевтического вмешательства в детском психоанализе (конфронтация, поддержка и т. п.).
  • 11. Как решается проблема модификации технических процедур в детском психоанализе?
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>