Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Организация психиатрической помощи

Психиатрическая служба

Обеспечение ресурсами психиатрической помощи в России осуществляют в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр, а также одна медицинская сестра, на каждые 25 тыс. взрослого населения; один врач-психиатр для обслуживания детей и подростков — на 15 тыс. соответствующего контингента. Если населенный пункт позволяет создать четыре и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, располагающее дополнительными кабинетами и соответствующим персоналом.

На каждый участок (25 тыс. населения) выделяется также социальный работник (с базовым средним социальным образованием), а на 75 тыс. населения, т.е. на три участка — один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один психолог и один психотерапевт.

Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной (ночной) стационар, лечебно-трудовые мастерские, общежитие для психически больных, утративших социальные связи, т.е. подразделения, деятельность которых направлена на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество.

Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В других случаях роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение психиатрической больницы.

В Российской Федерации в 2016 г. работали 85 психоневрологических диспансеров, включая диспансерные отделения психиатрических больниц. Это на 50,8% меньше, чем в 2005 г. В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице. В крупных районах в составе кабинета могут работать два или три врача-психиатра.

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть одна, две и более психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах.

В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями.

Психиатрические больницы располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и нозологии, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).

Оказание помощи осуществляется по участково-терри-ториальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую бригаду.

Наиболее оптимальный вариант устройства стационарного отделения — 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старшую и лекарственную сестер, медицинского и младшего медперсонала, обеспечивающих круглосуточное обслуживание больных, а также психолога, социального работника. Отделения больницы в зависимости от контингента больных могут работать в режиме открытых дверей, в ряде случаев практиковать полустационарный режим и лечебные отпуска с целью предупреждения развития у больных госпитализма и для более быстрого социального восстановления.

Детские и подростковые отделения организовываются на 30 коек. В них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда.

Больница имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек, располагает психологами. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, общежитие для лиц, утративших социальные связи.

В стране в 2016 г. работали 195 психиатрических стационаров, что на 27,7% меньше, чем в 2005 г.

Кроме перечисленных выше психиатрических учреждений, в зависимости от региона страны, имеются областные, краевые или республиканские психоневрологические диспансеры и больницы, обеспечивающие методическое единство оказания психиатрической помощи на конкретной территории, консультирование и помощь больным в более сложных случаях. Областная больница обычно предоставляет также стационарную помощь больным, проживающим в прикрепленных к ней сельских районах.

Для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по психиатрии в штате областного, краевого или республиканского диспансера выделяются должности врачей-психиатров из расчета на 250 тыс. взрослого, на 100 тыс. подросткового и 150 тыс. детского населения данной территории, должность психотерапевта для больных, находящихся под диспансерным наблюдением (на 100 тыс. населения).

Помимо базовых психиатрических учреждений, региональные психиатрические службы располагают рядом организационных звеньев, оказывающих суицидологическую, сексопатологическую, а также психотерапевтическую помощь лицам, обращающимся в районные поликлиники, а также страдающим различными вариантами патологии речи.

Консультативно-психологические кабинеты суицидологической службы имеются не только в психоневрологических диспансерах, но и в некоторых больницах скорой помощи, крупных вузах. Они могут быть предназначены для детского, подросткового, взрослого контингента больных.

Суицидологическую службу, которая организована во многих крупных городах, дополняют также кризисные стационары и телефоны доверия.

В процессе реорганизации медицинской помощи в стране произошло резкое сокращение числа психотерапевтических кабинетов в первичном звене здравоохранения и общей медицинской практике (с 1117 в 2009 г. до 727 в 2013 г., т.е. на 35%).Число врачей-психотерапевтов в 2016 г. составило 1386 (по сравнению с 2005 г. (1858 человек) уменьшилось на 25,4%).

Оказывается экстренная психологическая помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Эти звенья помощи составляют внедиспансерный раздел психиатрической службы.

В 2016 г. было занято оказанием психиатрической помощи 12 913 врачей-психиатров. Это на 10,6% меньше, чем в 2005 г. (14 448).

Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь двух видов: консультативно-лечебную (при которой больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах) и диспансерное наблюдение (необходимость которого определяет комиссия врачей, оно предполагает наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых вра- чом-психиатром).

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Первичная заболеваемость всеми психическими заболеваниями с 2005 по 2015 г. уменьшилась на 23,5%, уровень общей заболеваемости психическими расстройствами за этот период снизился на 7,48%.

Общее число инвалидов вследствие психических болезней в 2016 г. составило 1 051 651 чел., что на 6,7% больше, чем в 2005 г. Первичная инвалидность вследствие психических расстройств (на 100 тыс. населения) за этот период снизилась на 28%. Причинами этого являются повышение качества ведения беременности и родов, улучшение качества профилактики и лечения детских инфекционных заболеваний, травматизма, отравлений.

За последние 20 лет произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Во-первых, это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному

зоо подходу с участием врачей-психиатров, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; во-вторых — со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.

В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи.

Бригады скорой психиатрической помощи (врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).

Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и при поступающих вызовах осуществляют скорую психиатрическую помощь, при необходимости — освидетельствование врачом-психиатром лица без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также госпитализацию в недобровольном порядке.

Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады) осуществляют транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более 1 млн человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихи- атрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляют на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого больного психических расстройств.

Обычно причиной вызова скорой психиатрической помощи являются случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники милиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.

Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них — медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, не являющихся тяжелыми психическими расстройствами (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при расстройствах личности, некоторые случаи экзогенно-органических психических нарушений, а также психопато- и неврозоподобные состояния при хронических психических болезнях, неглубокие аффективные расстройства, побочные эффекты психотропной терапии). В этих случаях помощь может быть оказана амбулаторно. Она, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендацией в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения.

Другой вид лечебных мероприятий связан с решением о госпитализации больного. Назначение лекарственных средств в первую очередь имеет целью купировать или уменьшить выраженность психомоторного возбуждения, особенно в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. При необходимости проводят также лечебные мероприятия, связанные с развитием судорожных припадков, отеком головного мозга, расстройствами гемодинамики. Бригада скорой помощи располагает обязательным набором лекарственных средств.

При оказании помощи необходимо строго соблюдать правовые нормы. Это особенно важно, когда бригаду скорой психиатрической помощи вызывают к лицам, не освидетельствованным ранее психиатром и не находящимся под диспансерным наблюдением, а также в случае осуществления недобровольной госпитализации.

Дневной (ночной) стационар для психически больных — это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронтопсихиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение.

Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице, а также способствует его скорейшей реадаптации.

Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию, проводя лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома.

Ночной стационар используется по таким же показаниям. Лечение в нем проводят в вечерне-ночное время при продолжающейся трудовой деятельности. В отличие от дневного стационара, ночной не получил широкого развития. Иногда создают организационные формы, использующие оба режима — дневной и ночной.

Режим дневного стационара нередко вводится в отделениях психиатрических больниц, что создает лучшие условия для социальной реадаптации больных.

В дневные и ночные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из психиатрической больницы.

Дневные стационары могут создаваться при всех психоневрологических диспансерах, в части случаев они существуют при больницах. В последнем варианте дневной стационар чаще используется для долечивания. Больного переводят сюда, если он не нуждается в обязательном пребывании в больнице, нуждается в усилении социально-восстановительных мероприятий, обнаруживает предрасположенность к отрицательным воздействиям длительной госпитализации.

Для направления в дневной стационар специалисты пользуются соответствующими показаниями и противопоказаниями. Помимо этого, при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар или в больницу необходимо учитывать наличие конфликтных взаимоотношений в семье больного, способствующих, провоцирующих обострение или поддерживающих декомпенсацию состояния, а также выявляемое при оценке семейной ситуации неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на имеющихся в семье детей. В этих случаях пациент должен быть госпитализирован в отделение психиатрической больницы. Наличие сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических болезней, требующих специальной терапии или постельного режима, является основанием для направления пациентов в психосоматическое отделение.

В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения.

Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, обучение их распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов.

Возможна также организация групповых сессий с тренинговыми программами навыков уверенного поведения и самопредъявления, семейного взаимодействия. Эти программы можно варьировать в зависимости от показаний. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.

Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных, выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения, взаимодействия с больными, участия в обеспечении терапевтического процесса, коррекция конфликтных отношений в семьях, помощь в трудоустройстве, преодолении конфликтных ситуаций на производстве, в трудовых коллективах.

Эти задачи решаются терапевтической бригадой дневного стационара, включающей врача-психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника, медицинскую сестру. Каждый из указанных специалистов решает в процессе ведения больного свои профильные задачи, намеченные сообща при обсуждении тактики лечения на разных его этапах с учетом динамики состояния.

зоз

К таким видам относят психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя (ст. 23, 24, 25 Закона о психиатрической помощи), а также госпитализацию в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст. 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36 данного Закона). Указанные статьи содержат нормы, определяющие состояние лиц, подлежащих недобровольному психиатрическому освидетельствованию или недобровольной госпитализации, и порядок их осуществления.

Психиатрическое освидетельствование проводят для того, чтобы решить, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи и в каком именно виде.

Обычно освидетельствование проводят добровольно по просьбе или с согласия обследуемого. В случаях, если речь идет о детях в возрасте до 15 лет, освидетельствование проводят с согласия родителей, усыновителей или попечителей. Если необходимо освидетельствовать недееспособного — также с согласия его законных представителей.

Психиатрическое освидетельствование может быть проведено недобровольно, т.е. без согласия обследуемого и его законных представителей, лишь в тех случаях, когда имеются основания предполагать у данного лица наличие тяжелой психической болезни (тяжесть определяют наличием расстройств психотического уровня или слабоумия), которая обусловливает:

  • 1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
  • 2) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
  • 3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В тех случаях, когда имеются данные, позволяющие предполагать, что состояние обследуемого представляет непосредственную опасность для него (возможность суицида) или окружающих (возможность агрессии) , решение о его психиатрическом освидетельствовании принимает врач-психиатр самостоятельно. Какое-либо промедление в этих случаях недопустимо.

Если состояние соответствует двум последним критериям «2» и «3», т.е. при отсутствии непосредственной опасности, врач-психиатр может провести недобровольное психиатрическое освидетельствование только после получения санкции судьи. Врач-психиатр должен получить заявление в письменном виде о необходимости психиатрического освидетельствования от родственников или других лиц.

Установив обоснованность заявления, он направляет в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию, мотивированное заключение о необходимости недобровольного освидетельствования, прилагая все имеющиеся по этому вопросу материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в течение трех дней с момента получения материалов.

При недобровольной госпитализации лицо помещается в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью оказания психиатрической помощи.

Когда больной по психическому состоянию не может выразить своего отношения к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), ее следует оформлять как недобровольную. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид), острых психозах с выраженной растерянностью или значительными психотическими расстройствами, либо о состоянии слабоумия.

Закон о психиатрической помощи не выделяет ни одного из приведенных трех критериев в качестве главного. В равной степени они могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке.

Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной госпитализации определяется чаще всего врачом психоневрологического диспансера (кабинета) либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар — врачом-психиатром приемного отделения. В течение 48 часов пребывания в стационаре больной должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст. 32 Закона о психиатрической помощи).

Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении больного в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть, в случае необходимости, приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации.

Если госпитализация признается комиссией необоснованной, пациент может быть немедленно выписан; если обоснованной — комиссия выносит мотивированное заключение и направляет его вместе с заявлением в суд по месту нахождения психиатрического стационара. Судья в течение пяти дней с момента получения заявления должен его рассмотреть (посетив больницу) и вынести постановление, которое в случае удовлетворения заявления является основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

По истечении времени, в течение которого основания для недобровольной госпитализации исчезают, врач-психиатр может самостоятельно решить вопрос о выписке или перевести больного при его согласии на добровольное пребывание в стационаре.

Если основания для недобровольной госпитализации сохраняются, комиссия врачей-психиатров должна ежемесячно проводить освидетельствования этого больного и делать соответствующие записи в истории болезни. Через шесть месяцев для продления недобровольной госпитализации требуется постановление судьи, в дальнейшем постановление суда выносится ежегодно.

Социальная психиатрия — это раздел психиатрической науки, который изучает прежде всего роль социальных факторов в возникновении психических болезней как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Социальная психиатрия не только вносит свои коррективы в клиническую практику, но и распространяет меры профилактики охраны психического здоровья на все общество. Биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи полипрофессиональными бригадами с участием различных специалистов, представляющих, по крайней мере, основные аспекты (медико-психиатрический, психологический и псиотерапевтический, а также социальный) комплексного терапевтического и реабилитационного воздействия, получает все большее распространение, а также свидетельствует об утверждении идей социальной психиатрии.

Данный раздел науки располагает обширным исследовательским, фактологическим и теоретическим багажом. Многие авторы фактически идентифицируют ее с современной психиатрией. Благодаря наработанным подходам, методологическим установкам, множеству разработанных форм и методик психосоциального воздействия, социальная психиатрия оказывает огромное влияние на психиатрическую практику, которая почти повсеместно перестраивается с учетом ее требований.

Социальная психиатрия — это не только психиатрическая помощь с акцентом на децентрализацию и выведение ее за стены больших больниц в менее масштабное социальное окружение. Это необходимый набор полустационарных и амбулаторных звеньев, лечение психически больных в тесной связи со всем диапазоном социальных факторов (семьей, жилищной и рабочей средой, экономической ситуацией, социокульту- ральными условиями). Все это предполагает наличие особых методов работы и инфраструктур, связанных с социальным окружением.

В современный арсенал методов социально-психиатри-ческого лечения входят все виды психосоциальных воздействий: семейная терапия и работа с родственниками, терапия средой, социотерапия, методы групповой терапии, в том числе с хроническими больными, лицами с девиантным поведением, агрессивностью; обучение трудовым и социальным навыкам, жизни в сообществе, а также досугу.

Вопросы и задания для самоконтроля

  • 1. Дайте определение понятия «психическое здоровье».
  • 2. Что является критериями психического здоровья по определению ВОЗ?
  • 3. Охарактеризуйте пять степеней психического здоровья или психической «нормы».
  • 4. Назовите группы факторов, повышающие риск возникновения психических расстройств.
  • 5. Что включает в себя система психиатрической помощи?
  • 6. Назовите психические расстройства и расстройства поведения в соответствии с МКБ-10?

Темы для докладов и рефератов

  • 1. Факторы, повышающие риск возникновения у человека различных форм психических расстройств.
  • 2. Принципы определения психической нормы.
  • 3. Психическое здоровье: модели нормы и патологии.
  • 4. Типы течения психических заболеваний.
  • 5. Стресс как совокупность адаптационно-защитных реакций организма.
  • 6. Международная классификация болезней десятого пересмотра: психические расстройства и расстройства поведения.
  • 7. Механизмы дезадаптации, сопровождающей психические расстройства.
  • 8. Диагностика психических болезней: общие представления.
  • 9. Организация психиатрической помощи.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>