Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Социальное страхование. Здоровье, пенсии, профессиональные риски

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

2.5. Источники финансирования и тарификация медицинского страхования

Система ОМС обеспечивается обязательными страховыми взносами в Федеральный фонд ОМС. За наемных работников в соответствии с Законом о страховых взносах платят страхователи в размере 5,1% с фонда оплаты труда (с суммы не выше 568000 руб. в 2012 г., нарастающим итогом).

Плательщики страховых взносов – страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, к которым относятся:

  • 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
    • а) организации;
    • б) индивидуальные предприниматели;
    • в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
  • 2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой, если в федеральном законе о конкретном виде обязательного социального страхования не предусмотрено иное.

Страхователи, не производящие выплат физическим лицам, уплачивают страховые взносы в размере, равном произведению 12 минимальных размеров оплаты труда, установленных на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов (5,1%).

Страхователи уплачивают страховые взносы на ОМС в Пенсионный фонд РФ, который перечисляет эти средства в Федеральный фонд ОМС. Федеральный фонд распределяет полученные средства в виде субвенций в территориальные фонды в зависимости от числа застрахованных, их половозрастной структуры и уровня заболеваемости, т.е. фактически, исходя из стоимости территориальной программы ОМС. При этом учитываются сложившиеся на территории медицинская инфраструктура и зарплата медработников, поэтому в экономически развитых субъектах РФ подушевое финансирование в системе ОМС даже после централизации страховых взносов остается более высоким, чем в бедных субъектах.

За неработающих лиц в соответствии с Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-Φ3 "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" страховые взносы платят исполнительные органы власти субъекта РФ в территориальные фонды в размере 18,8646 тыс. руб. с учетом коэффициента региональной дифференциации (0,33–1,0), коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете Федерального фонда ОМС на соответствующий финансовый год и плановый период (на 2013 г. – 1,0), поправочного коэффициента (в 2013–2014 гг. – 0,9) и требований ст. 51 Закона о медицинском страховании (ежегодный прирост объема взносов).

Размеры страховых взносов на обязательное (социальное) медицинское страхование в развитых европейских странах более высокие (табл. 2.10).

Важно!

Страховой тариф в ОМС устанавливается федеральными законами и является основой для расчета стоимости территориальной программы ОМС. Согласно ст. 36 Закона о медицинском страховании стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленный законом субъекта РФ о бюджете территориального фонда.

Таблица 2.10

Страховые тарифы в системе ОМС Германии в период 2002–2012 гг.

Показатели

Средние значения (по разным больничным кассам) показателей по годам

2002 г.

2006 г.

2010 г.

2012 г.

Максимальный облагаемый доход, евро

47250

45000

45900

Тариф для застрахованных

7% от совокупного дохода

7,55% + 0,9%

7,9% от максимального облагаемого дохода

8,2% от максимального облагаемого дохода

Необлагаемый взносами заработок, евро

£ 325 в месяц

£ 400 в месяц

£ 400 в месяц

£ 400 в месяц

Заработок, облагаемый по сниженному тарифу, евро

Нет данных

401-800

401-800

401-800

Тариф для работодателя

  • 7% фонда оплаты труда
  • (14% за работников, получающих £ 325 евро)
  • 6,65% от максимального облагаемого дохода
  • (11% за работников, получающих £ 400 евро)
  • 7% от максимального облагаемого дохода
  • (13% за работников, получающих £ 400 евро)
  • 7,3% от максимального облагаемого дохода
  • (13% за работников, получающих £ 400 евро)

Пенсионеры

7% от пенсии

7,55% от пенсии

7,9% от пенсии

8,2% от пенсии

Тариф для пенсионного фонда

Нет данных

7,55% от пенсии

7% от пенсии

7,3% от пенсии

Тариф для студентов

Нет данных

7/10 от средней суммы взноса

10,43% от суммы стипендии

65 евро

Тариф для государства

Субсидии на работников фермерских хозяйств, взносы за безработных и отдельные категории студентов

Субсидии на работников фермерских хозяйств, вышедших на пенсию

Самозанятое население

Не подлежит обязательному медицинскому страхованию

Исторический экскурс

В конце 1842 г. петербургские газеты опубликовали небольшое объявление, которое на самом деле стало основанием большого начинания – обязательного медицинского страхования. В объявлении, опубликованном в газетах, содержался призыв ко всем гражданам, зарегистрированным по 4-му и 5-му разрядам (лакеи, кучера, дворники, каменщики, землекопы, плотники, мостовщики, печники и т.д.), уплатить по 60 коп. серебром.

Деньги взимались раз в год. За эту символическую плату (размер взноса соответствовал среднему заработку за полтора дня) городские жители указанных категорий получали право лечиться в городских больницах. Причем платеж отнюдь не был платой за лечение. Приводились цифры, что годовая стоимость одной кровати в разных больницах колебалась в пределах 173–234 руб. без лекарств и питания. Уплативший сбор получал "билет". Граждане других категорий – повара, буфетчики, садовники, приказчики взносы не платили. За них платили их работодатели, а самим гражданам ставили штамп в паспорте о том, что сбор уплачен1.

Однако и этих средств не хватало. Они составляли лишь 1/16 долю всех расходов на здравоохранение населения. Тогда страховой сбор (взнос) был увеличен до 1 руб. и введен дополнительный сбор с хозяев-нанимателей, также равный 1 руб. Кроме того, сборы были распространены на все категории горожан по принципу – "пусть богатый, который лечится у частного врача, все равно платит за бедного". Сборы платили и все приезжающие в города дворяне и купцы. Лица, уплатившие эти сборы, приобретали для себя и своих семейств право на бесплатное лечение в городских больницах. Во время эпидемий, когда в городских больницах не хватало мест на всех заболевших, все, кто оплатил страховой взнос, мог лечиться в военных и гражданских госпиталях.

От уплаты сборов (взносов) были освобождены дети до 15 лет, лица, не имевшие средств к существованию, лица, находившиеся в благотворительных учреждениях на полном пансионе, члены императорской фамилии, дипломатические и торговые представители, военные и гражданские чиновники. За лечение последних платили соответствующие ведомства.

Расчет стоимости территориальной программы ОМС в субъекте РФ может проводиться по следующему алгоритму.

  • 1. Прогнозируется объем страховых взносов исходя из облагаемого страховыми взносами фонда оплаты труда с учетом требований Закона о страховых взносах и платежей за неработающее население согласно Федеральному закону от 30.11.2011 № 354-Φ3.
  • 2. Прогнозируется количество застрахованных лиц, их половозрастная структура и распределение (прикрепление) по медицинским организациям с учетом сделанного ими выбора.
  • 3. Прогнозируются подушевые потребности населения субъекта в медицинской помощи с учетом требований базовой программы ОМС в составе программы государственных гарантий и уровня заболеваемости в субъекте на прогнозируемый период.
  • 4. Определяется структура тарифов на оплату медицинской помощи в соответствии с базовой программой государственных гарантий на прогнозируемый период.
  • 5. Рассчитываются тарифы на оплату медицинской помощи в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи в составе правил ОМС и рекомендаций Минздрава России с учетом принятых в субъекте РФ методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. При реализации территориальной программы ОМС в 2013–2015 гг. допускается применение следующих способов оплаты медицинской помощи:
  • 1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
    • – по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение) и законченный случай (обращение);
    • – за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);
    • – по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;
  • 2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
    • – за законченный случай лечения заболевания;
    • – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
  • 3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за законченный случай лечения заболевания;
  • 4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
    • – по подушевому нормативу финансирования;
    • – за вызов скорой медицинской помощи;
    • – по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
  • 6. Тарифы на оплату медицинской помощи закрепляются в Тарифном соглашении между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона об основах охраны здоровья граждан, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона о медицинском страховании.

В случае превышения стоимости территориальной программы ОМС размера бюджетных ассигнований ее финансовое обеспечение осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

ДМС обеспечивается добровольными страховыми взносами медицинскому страховщику за счет средств предприятий и организаций и личных средств населения. Размер взноса определяется содержанием программы ДМС и стоимостью медицинских услуг.

В ДМС под страховым случаем традиционно понимается обращение к врачу. Для большинства программ ДМС, предлагаемых страховщиками, таких обращений может быть несколько в период действия договора страхования, поэтому вместо тарифа рассчитывают стоимость программы.

Методы расчета зависят от условий расчетов страховщика с медицинской организацией. В простейших случаях расчетов за амбулаторное посещение врача и койко-день в стационаре нетто-стоимость программы определяется сложением стоимости амбулаторной (произведение среднего, по медицинской статистике, числа посещений тамб на стоимость самб одного посещения) и стационарной (произведение среднего числа койко-дней тст для лечения на соответствующую стоимость сст койко-дня) помощи с учетом вероятности стационарного лечения по видам заболеваний, входящих в программу:

Снетто = {mамб • самб + рст • mст • сст} • (1 + k • σ [Cнеттo]) (2.1)

Страховая сумма назначается на основе аналогичных расчетов, но при больших значениях числа посещений и койко-дней.

Значения числа амбулаторных обращений и койко-дней можно определить из государственной медицинской статистики или собственной статистики страховщика. Оценить рисковую надбавку k•σ[Cнеттo] можно лишь приближенно и только при наличии собственной статистики. На практике врачи-кураторы страховщика строго контролируют обращения застрахованных к врачу и этим стараются избегать значительных отклонений потребления медицинской помощи от средних значений.

В последние годы расчеты с медицинскими организациями все чаще производятся по законченным случаям лечения, что позволяет снизить рисковую надбавку.

В ст. 255 НК РФ предусматривается уменьшение налогооблагаемой базы по налогу на прибыль предприятий на взносы по ДМС, включая реабилитационно-восстановительное лечение и расходы на платные медицинские услуги в размере не свыше 6% фонда оплаты труда.

Согласно ст. 219 НК РФ граждане имеют право на социальный налоговый вычет в размере уплаченных страховых взносов ДМС (стоимости лечения и медикаментов) за себя, супругу, родителей и детей в пределах 120000 руб. (суммарно с другими социальными вычетами по ст. 219 НК РФ).

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>