ТЕОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Финансовые модели организации национальных систем здравоохранения: опыт западных стран

Здоровье — необходимое условие нормальной жизнедеятельности. Независимо от уровня дохода или социального статуса люди нуждаются в медицинской помощи, получить которую в случае необходимости должен каждый.

К наиболее часто задаваемым вопросам, связанным с организацией финансовых систем здравоохранения, относятся:

• — какие стандарты медицинской помощи реализуются в той или иной стране;
• — кто платит за медицинскую помощь;
• — какие финансовые механизмы для этого используются?

Ответы на эти вопросы зависят от целей организации здравоохранения. Если предполагается гарантировать минимальные стандарты медицинских услуг для всего населения, то чаще всего прибегают к государственному бюджетному финансированию. Если при организации медицинской помощи выделяют лиц с различными доходами и различным социальным статусом, то используют медицинское страхование, причем чаще всего добровольное.

Отечественные ученые классифицируют системы финансирования здравоохранения по двум признакам — по источникам формирования средств и по формам их распределения^[1].

Западные ученые^[2] классифицируют финансы здравоохранения с позиций:

• — экономических отношений основных субъектов — население, медицинские учреждения и правительства;
• — финансовых потоков между населением и медицинскими учреждениями;
• — способов оплаты населением медицинских услуг.

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения выделяют три вида организации национальных систем здравоохранения:

• 1) преимущественно государственная, основанная на бюджетном финансировании (Великобритания и Швеция), т.е. на общих налоговых поступлениях;
• 2) преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах, как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и др., организованная на целевых страховых взносах работодателей, работников;
• 3) преимущественно частная (платная) система (США), организованная на добровольной основе.

Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения, практически во всех ЭРС государство принимает активное участие в его организации и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

Такая роль государства оправданна, поскольку позволяет решать ряд крупных задач:

• — организовывать медицинскую помощь с позиций социальной справедливости, что позволяет достигать социальной сплоченности общества;
• — корректировать «провалы рынка» и тем самым обеспечивать социальную защиту всему населению.

Для этого государство регулирует устройство национальных систем здравоохранения с точки зрения финансовых источников (налогообложение или страховые платежи), обеспечивает стандарты качества медицинского обслуживания, включая профессиональную подготовку медицинского персонала (врачей, фельдшеров, медсестер, инженеров и техников в области эксплуатации медицинской техники), организует производство (или закупку) лекарств и медицинской техники.

Перечисленные методы организации и финансирования медицинской помощи имеют как определенные преимущества перед другими методами, так и соответствующие недостатки (табл. 1).

Таблица 7

Характеристики различных методов финансирования медицинской помощи

Окончание табл. 1

Системы здравоохранения характеризуются также с точки зрения экономических взаимосвязей между спросом, предложением и посредническими организациями, влияющими на зависимость между спросом и предложением.

Спрос обеспечивают отдельные лица или группы лиц, обращающиеся за медицинской помощью. Предложения обеспечивают учреждения, создающие кадровые и материальные ресурсы здравоохранения, такие как медицинские учреждения (государственные, частные или некоммерческие), медицинские работники, занимающиеся частной практикой.

К посредническим организациям относят:

• — государственные учреждения, обеспечивающие финансирование, регулирование и покупку медицинских услуг;
• — специализированные структуры покупателей медицинских услуг (государственные страховые фонды, частные страховые компании, местные органы здравоохранения, другие страховые организации), выявляющие потребности в медицинском обслуживании определенных групп населения и покупающие у медицинских учреждений лечебные и вспомогательные услуги на основе различных договорных механизмов.

Следует отметить, что страховые системы здравоохранения созданы и успешно функционирует во многих странах мира, охватывая практически все категории населения. Учитывая потребности в значительных финансовых ресурсах, в финансировании медицинского страхования принимают участие работодатели, работники и государство, а распределение финансовой нагрузки зависит от страны (табл. 2).

Таблица 2

Распределение финансового бремени медицинского страхования, % от общих объемов

Источник: Доклад «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» / Государственный совет России. Рабочая группа по вопросам развития медицинского страхования. М., 2001. Приложение, с. 36—37.

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание обществен- ного/государственного и частного начала, соотношение между которыми различается в Германии, США и Великобритании. Эти страны представляют собой наиболее выраженные примеры применения:

• — ОМС — Германия, а также Франция, Люксембург и Нидерланды;
• — ДМС — США,
• — бюджетного финансирования — Великобритания, а также Дания, Финляндия, Италия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция;
• — бюджетного финансирования и оплаты наличных платежей — Россия, Венгрия, Словакия, Словения, Чехия.

На бюджетное финансирование систем здравоохранения в четырех странах приходится значимая часть, среди которых выделяется Великобритания, в которой на эту статью приходится наибольшая доля в 85%. В странах ОЭСР на его долю приходится две трети совокупных расходов. Даже в США, которых часто приводят в качестве примера «частной системы» здравоохранения, государство покрывает более 40% всех расходов этого сегмента социальных расходов. На ОМС большую долю выделяет ФРГ — 51,7%, на ДМС — США — 45,3% (табл. З)^[3].

Таблица 3

Структура источников финансирования медицинских услуг в ряде стран, представляющих основные модели организации медицинской помощи, в 2015 г.

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М. : МОТ, 2011. С. 265, 266; Всемирный доклад о старении и здоровье. Резюме. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2015; экспертные оценки автора.

В России, на государственный бюджет приходится 43%, на социальное страхование — 14%, а на оплату услуг наличными платежами самими пациентами — 30% от всех расходов на медицинские услуги населению^[4]. Российская модель финансовых расходов на медицинские услуги, с точки зрения социальной защиты населения, наиболее уязвима — большая часть населения материально не готова оплачивать качественные медицинские услуги, а бюджеты государственного здравоохранения и ОМС способны финансировать только часть необходимых затрат, т.е. уровень предложения все еще не высок. Примерно для половины населения страны доступ к качественной медицинской помощи затруднен.

Это обстоятельство стало наиболее сложным препятствием и для внедрения в России системы ОМС. В отличие от ЭРС, применяющих в широких масштабах ОМС, в России с традиционно низками уровнями заработной платы, объемы страховых взносов не обеспечивают оплаты качественной медицинской помощи.

С этим же обстоятельством напрямую связана проблема обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой для групп повышенного риска (пенсионеры, инвалиды, дети), для которых обращаемость за медицинской помощью в разы больше, чем для застрахованных работников, а выделяемые органами исполнительной власти субъектов РФ средства составляют лишь небольшую часть от необходимых объемов.

Государственные расходы на здравоохранение в промышленно развитых странах составляет значительную часть ВВП (табл. 4).

Таблица 4

Государственные расходы на здравоохранение и социальное обеспечение в 2015 г.

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М. : МОТ, 2011. С. 256—259. Всемирный доклад о старении и здоровье. Резюме / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2015.

В ЭРС, применяющих системы медицинского страхования, они охватывают от 70 до 90% населения, т.е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т.д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция — 16%, Италия — 13%. Нидерланды— 9%, Япония — 7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, который определяется не только уровнем дохода, но и заработком страхователя. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т.д.

В последние несколько десятилетий в индустриально развитых странах наблюдается устойчивая тенденция повышения общих расходов на здравоохранение. Это связано с рядом причин: повышением качества жизни населения и появлением на этом фоне новых дорогостоящих видов лечения и технологий ранней диагностики, а также значительными темпами старения населения, сопровождающегося повышением уровней хронической заболеваемости.

• [1] См.: Экономика здравоохранения : учеб, пособие / под ред. И. М. Шейниса. М. :ТЕИС, 2001. С. 50—52.
• [2] См.: Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. ОпытЕвропы и Латинской Америки. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Copenhagen, Denmark, 2009. С. 132.
• [3] См.: Ле Гранд Дж., Пропер К., Смит С. Экономический анализ социальных проблем : учеб, пособие / пер. с англ. М. : Изд. дом Высшей школы экономики, 2013. С. 62.
• [4] В Армении, Азербайджане, Грузии и Таджикистане системы предварительнойоплаты медицинских услуг не получили значительного распространения, и медицинскаяпомощь финансируется преимущественно путем непосредственных платежей потребителей. В Молдавии и Киргизии такие платежи покрывают свыше 40% всех расходовна здравоохранение. См.: Финансирования здравоохранения: альтернативы для Европы.Основы политики // Европейская обсерватория по системам здравоохранения. 2002.№ 4. С. 9.