Категория «социальный риск» в медицинском страховании

Рассматривая проблемы оказания медицинской помощи населению, важно отметить уязвимость человека как существа биологического от факторов внешней среды, наследственных болезней, старения и т.д. Так, все социальные риски, покрываемые обязательным социальным страхованием, имеют прямое отношение к здоровью населения: случаи трудового увечья и профессиональной заболеваемости, болезни, приводящие к нетрудоспособности и инвалидности, а также случаи беременности и родов. Кроме того, ряд других социальных рисков косвенно воздействуют на здоровье граждан в случаях, связанных со старостью, безработицей, потерей кормильца.

Таким образом, здоровье рассматривается как комплексный результирующий показатель образа и качества жизни, условий труда, качества продуктов питания, экологической обстановки, наследственности.

Если объектом социального страхования в широком смысле слова выступает социальный риск, обусловливающий утрату трудоспособности или места работы, а значит, утрату источника дохода, то в медицинском страховании, помимо данного последствия, социальный риск вызывает необходимость нести дополнительные материальные расходы в связи с лечением и реабилитацией застрахованных лиц.

Зачастую избежать рисков практически невозможно, поскольку они носят характер непреодолимой силы: эпидемии гриппа и других вирусных заболеваний, риски старости, несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания, происшествия в быту и на транспорте. Вместе с тем зачастую имеются возможности минимизировать риски, если знать их природу, вероятностные характеристики и способы снижения неблагоприятных проявлений (вакцинация от вирусных заболеваний, медицинское и пенсионное страхование для случаев заболеваемости и несчастных случаев и т.д.).

В известной степени риском можно управлять, используя различные меры, позволяющие прогнозировать наступление рискового события, снижая его степень и минимизируя отрицательные последствия.

По мнению экспертов МОТ, понимание социального риска с позиции потери трудового дохода и при этом необходимости поддержания минимально необходимого уровня жизни всех людей независимо от их индивидуальных возможностей является ключевым при описании этого явления[1].

В ст. 3 Закона № 165-ФЗ категория «социальный страховой риск» определена как «предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется обязательное социальное страхование», включая и медицинскую его разновидность.

Важным в вопросах оценки и управления риском выступает личностная оценка риска и поведение субъекта. Чаще всего восприятие опасности не совпадает с ее реальностью, поскольку люди беспокоятся о других проблемах, а о надвигающихся опасностях либо не задумываются, либо неверно оценивают их вероятность, либо не подозревают о тяжести их последствий.

Поэтому в теории риска значимая роль отводится субъектной характеристике риска, как сущностных характеристик многовариантных осмысленных решений индивида или группы людей по поводу защиты от того или иного риска.

В медицинском страховании «социальные риски» заключаются в нарушении нормального социального положения людей при повреждении здоровья и утрате трудоспособности, сопровождающиеся наступлением для экономически активного населения материальной необеспеченности вследствие утраты заработка, несения дополнительных расходов, связанных с лечением, а для семей — с утратой источника дохода в случае потери кормильца.

Социальный риск в медицинском страховании выступает в форме материальных последствий заболеваний и травм, связанных с нарушением здоровья, а поэтому при наступлении страхового случая возникает необходимость в оказании медицинской помощи, состоящей из широкого набора медицинских услуг (диагностики, лечения, реабилитации и профилактики), требующих своего финансового обеспечения.

В последние 50 лет изучение природы социальных видов риска стало предметом профессиональной деятельности специалистов различных сфер знаний. В орбиту его углубленного изучения вовлечены десятки научных дисциплин: медицина, социология, психология, экономика, страхование, математика, юридические и технические науки.

Объектом медицинского страхования является социальный риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у застрахованных граждан страховых случаев (заболевания, травмы, отравления), а также расходами на финансирование профилактических мероприятий. Размеры затрат, связанных с заболеваниями и травмами, могут быть весьма значительными в случаях оплаты медицинских услуг в момент появления потребности в них. Поэтому распределения затрат во времени с помощью частного или социального страхования помогает избегать «пиковых» финансовых ситуаций.

Социальные риски заболеваемости поддаются количественной оценке и прогнозу как с позиции вероятности наступления рисковых ситуаций (численность больных, инвалидов, погибших и т.д.), так и с позиции их стоимостных характеристик (продолжительность заболеваний, средний возраст наступления инвалидности, степень утраты трудоспособности и т.д.).

Среди последствий социальных рисков заболеваний и несчастных случаев, порождающих необходимость нести дополнительные расходы, можно выделить:

  • • высокие семейные траты в связи с рождением ребенка;
  • • расходы на медицинскую помощь;
  • • расходы на реабилитацию;
  • • расходы, связанные с уходом за длительно болеющими лицами;
  • • расходы в связи с похоронами.

Изучение социальных рисков проводят в различных координатах объектных и субъектных сторон риска, его воздействий на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях: риск — индивид; риск — профессиональная группа работающих; риск — популяция целой территории (населения страны и группы стран).

Принципиальные моменты, которые отличают медицинское страхование от других институтов здравоохранения и социальной защиты состоят в следующем:

  • • застрахованные защищаются от утраты заработной платы, т.е. размер страховых взносов и компенсационных выплат увязан именно с заработной платой;
  • • получателями страховых услуг могут быть только застрахованные лица, которые своими личными страховыми взносами и взносами работодателей в их пользу приобрели право на данный вид социальной защиты (других условий не выдвигается).

Заработная плата служит базой для исчисления страховых взносов, периодов уплаты страховых взносов и других квалификационных характеристиках социального страхования. При этом не принимается во внимание степень нуждаемости (как это имеет место при социальной помощи).

  • [1] См.: Введение в социальное обеспечение. Женева : МВТ, 1989. С. 3.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >