Охват системами государственной медицинской помощи и частными системами страхования.

Большая часть государственных расходов направляется на финансирование трех государственных программ: Медикэр, Медикейд и Программы штатов по медицинскому страхованию детей.

Государственные программы медицинского страхования отличаются друг от друга по поставленным перед ними задачам и по кругу защищаемых лиц.

Программа Медикэр финансируется за счет двух источников — федерального бюджета (на 78%) и уплаты взносов самими застрахованными лицами (на 22%), представляет собой симбиоз государственного финансирования и личных страховых платежей застрахованных лиц.

Она распространяется:

  • • на пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, охватывая 37 млн человек;
  • • инвалидов, получающих пособия по инвалидности в рамках Общей федеральной программы пенсионного страхования на протяжении не менее двух лет, что составляет около половины всех инвалидов США, или 7,3 млн человек;
  • • почечных больных в последней стадии течения болезни — 214 тыс. человек[1].

Лица старше 65 лет, не имеющие права на систему Медикэр, могут купить страховку по этой программе, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы.

Программа Медикэр состоит из двух частей: страхования на случай больничного лечения (так называемая программа А) и дополнительного страхования (так называемая программа Б).

Программа А — распространяется на лиц, достигших 65 лет и имеющих право на пользование Общей федеральной программой социального страхования.

Программа Б — рассчитана на лиц старше 65 лет, проживающих в США и являющихся либо гражданами США, либо имеющими вид на жительство, а также на лиц, проживающих в США не менее пяти лет до момента обращения за дополнительным страхованием.

Программа Медикейд направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей). В то же время ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что значительная часть населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачена.

Данная программа находится в юридическом и административном ведении властей штатов. Законодательные собрания и губернаторы штатов определяют, какие именно категории малоимущих и на каких условиях могут получать медицинскую помощь и медицинские пособия, учитывая при этом нормативные положения федеральных законов.

Программа Медикейд финансируется за счет двух источников — федерального бюджета (на 60%) и бюджетов штатов (на 40%). При этом администрирование находится в компетенции штатов.

Таким образом, помимо источников финансирования другим принципиальным отличием Медикейд от Медикэр являются критерии охвата. Если среди застрахованных по Медикэр основная категория — это пенсионеры, то среди участников Медикейд людей в возрасте 65 лет и старше насчитывается только 4,4 млн человек, или менее 8%. Основной категорией получателей медицинской помощи по Медикейд являются бедные семьи с детьми, составлявшие 12,6 млн взрослых и 26,8 млн детей.

Вторая категория получателей медицинской помощи по Медикейд — это инвалиды, не охваченные государственной пенсионной программой и поэтому не включенные в программу Медикэр. Численность данной категории составляет около 8,3 млн человек. В целом программа Медикейд охватывала в 2006 г. 57,7 млн человек[2].

Программы штатов по медицинскому страхованию детей являются третьей формой государственной медицинской помощи, организованной на принципах, аналогичных принципам системы Медикейд, финансируемой бюджетами штатов. Данные программы охватывали в 2007 г. более 7,2 млн детей, а совместно с программой Медикейд численность охвата детей составляла 34 млн детей. Расходы штатов на финансирование Программ штатов по медицинскому страхованию детей равнялись 6 млрд долл, в год[3].

Программы Медикэр, Медикейд и Программы штатов по медицинскому страхованию детей охватывают более 100 млн американцев и представляют им качественные медицинские услуги. В то же время в круг видов медицинской помощи, которые они предоставляют, включены не все требующиеся населению высокотехнологические виды помощи, что заставляет зачастую прибегать либо к дополнительному частному медицинскому страхованию, либо оплачивать медицинские услуги с помощью наличных платежей. Так, пожилой паре американцев с момента достижения возраста 65 лет и до конца жизни требуется истратить на медицинские цели, помимо средств программы Медикэр, еще 300 тыс. долл. Большая часть этих средств оплачивается с помощью дополнительного личного медицинского страхования, а меньшая — за собственный счет[4].

Поэтому в США при высоких достижениях в развитии высокотехнологических медицинских технологий качественные медицинские услуги доступны только состоятельным слоям населения. Около 15% населения (примерно 47 млн человек) не имеет возможности воспользоваться медицинскими услугами.

Охват частным медицинским страхованием в США составляет 66,7% населения, при этом для 58,5% населения основную часть стоимости медицинской страховки оплачивали работодатели, и еще 9% населения покупали медицинские полисы самостоятельно. При этом страховые компании оплатили 71,5% всех медицинских расходов застрахованных лиц, в том числе 91,2 % стоимости лечения[5].

Частные страховщики, а это более 15 тыс. страховых компаний, работают в условиях жесткой конкуренции, что приводит к негативным последствиям. Например, компании заинтересованы в выгодных (мало болеющих) клиентах и стараются избегать невыгодных — не заключать страховых договоров с пожилыми лицами, бедными при наличии у них высоких рисков заболеваний с тяжелыми последствиями[6].

Почти в 90% личного страхования граждан страны (а это в основном работающие) принимают участие их работодатели, оплачивающие большую часть страхового полиса.

В случае наступления страхового случая, страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей, другим медицинским учреждением или врачом частной практики. Таким образом, оплачиваются медицинские услуги, входящие в страховой план.

Важная деталь: страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, а 20% — оплачивает пациент.

Наиболее часто применяемой альтернативой страхования платы за услуги выступает страхование управляемых услуг, при которой их производители получают строго оговоренную сумму средств за каждого застрахованного, которая не может повышаться даже в случаях предоставления пациенту дополнительных услуг сверх этой фиксируемой суммы.

Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30% врачей общей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение. Большинство врачей общей практики широко сотрудничают с больницами, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебному оборудованию и оснащению. Безусловно, большая вариантность возможностей медицинского страхования в США заслуживает внимания и изучения.

В течение последних 15—20 лет делались попытки охватить больше людей планами страхования «управляемых услуг», чем традиционным страхованием платы за услуги. Это связано с желанием замедлить рост расходов на здравоохранение, поскольку система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на медицинскую помощь.

Еще одной особенностью системы здравоохранения США является широко распространенная практика подачи судебных исков в случае не достижения заявленного эффекта лечения. Для предотвращения возможных убытков от данных исков страховые компании и медицинские учреждения применяют стандартизированные (отработанные) методики лечения наиболее типичных видов заболеваний, применяемых лекарств и лечебных процедур.

  • [1] См.: Annual Statistical Supplement to the Social Security Bulletin 2008.Wash, 2009.Tables 8B3a, 8B3b, 8B35.
  • [2] См.: Annual Statistical Supplement to the Social Security Bulletin 2008.Wash, 2009.Tables 8E2.
  • [3] См.: Попов А. А. Современные проблемы американского здравоохранения: реформаБарака Обамы // Труд за рубежом. 2010. № 1—2. С. 10.
  • [4] Там же.
  • [5] См.: Statistical Abstract of the United States: 2009. Washington, 2010. Table 129.
  • [6] См.: Браун-Грачева Ю. В. Медицинское страхование в США. Идти ли России путем,ведущим в тупик? // Страховое дело. 2003. № 6. С. 37—43.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >