Организация обязательного медицинского страхования в России, его место и роль в системе здравоохранения

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС, организация ОМС на территории РФ, установление круга лиц, подлежащих ОМС, установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС, утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС и т.д. в соответствии со ст. 5 Закона № 326-ФЗ относятся к полномочиям Российской Федерации.

Часть своих полномочий по организации ОМС на территориях субъектов РФ Российская Федерация передала органам государственной власти субъектов РФ (ст. 6 Закона № 326-ФЗ), в том числе: утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализацию базовой программы ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФ ОМС бюджетам ТФ ОМС; утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС на территориях субъектов РФ в соответствии с правилами ОМС; регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; администрирование доходов бюджета ФФ ОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов РФ; контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий; ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и т.д.

В целях обеспечения выполнения органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий федеральный орган исполнительной власти — Минздрав России, который является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, ОМС, обращения лекарственных средств для медицинского применения[1], — осуществляет следующие права и обязанности (ст. 7):

  • 1) издает нормативные правовые акты и методические указания;
  • 2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов РФ, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений;
  • 3) осуществляет в установленном им порядке контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий с правом проведения проверок и выдачи обязательных для исполнения предписаний;
  • 4) утверждает правила ОМС[2], в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
  • 5) определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  • 6) осуществляет координацию деятельности ФФ ОМС и иные установленные полномочия.

Таким образов, к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС Закон № 326-ФЗ (ст. 8) относит:

  • 1) уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения;
  • 2) установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
  • 3) финансовое обеспечение и реализацию территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФ ОМС бюджетам ТФ ОМС;
  • 4) утверждение бюджетов ТФ ОМС и отчетов об их исполнении.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФ ОМС бюджетам ТФ ОМС.

Контроль за использованием средств ОМС, обеспечивающих осуществление переданных полномочий, проводится ФФ ОМС, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой РФ.

В рамках реализации базовой программы ОМС страховщиком по ОМС является ФФ ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ:

  • 1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению ТФ ОМС переданных полномочий;
  • 2) предоставляет субвенции из бюджета ФФ ОМС бюджетам ТФ ОМС для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ;
  • 3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности ТФ ОМС по выполнению функций администратора доходов бюджета ФФ ОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;
  • 4) устанавливает формы отчетности в сфере ОМС и порядок ее ведения;
  • 5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам[3];
  • 6) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
  • 7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС;
  • 8) согласовывает структуру ТФ ОМС, назначение на должность и освобождение от должности руководителей ТФ ОМС, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения ТФ ОМС своих функций.

Расходование средств ФФ ОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС. Для реализации полномочий ТФ ОМС могут создавать филиалы и представительства.

Территориальные фонды ОМС осуществляют функцию распределения финансовых средств между страховыми медицинскими учреждениями. Они также определяют размеры дефицита средств на выполнение базовой программы ОМС и оформляют на этой основе заявки для погашения дефицита в ФФ ОМС, аккумулируют средства, поступающие за неработающее население, и распределяют ресурсы между СМО как по медицинской помощи застрахованным лицам, так и по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. Их финансовыми ресурсами выступают средства ТФ ОМС, выделяемые по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованных.

В системе ОМС, помимо фондов, страховщиками являются страховые медицинские организации (СМО).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке, и включенная в реестр СМО.

Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ[4]. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФ ОМС и СМО.

Частью 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ установлены обязанности СМО при осуществлении деятельности по ОМС, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС, деятельность.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС с ТФ ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Застрахованное лицо в системе ОМС — это физическое лицо, которому оказывают медицинскую помощь в соответствии с программой ОМС.

Застрахованными лицами в системе ОМС являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства[5], а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах»:

  • 1) работающие по трудовому договору (в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества), или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
  • 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
  • 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
  • 5) неработающие граждане:
    • а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
  • 6) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
  • в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
  • г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
  • д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
  • е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвали- дами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
  • ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные выше в подп. «а» — «е» п. 5 граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователями для работающих граждан, указанных в п. 1—4 ст. 10 Закона № 326-ФЗ, являются:

  • 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями);
  • 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Отношения по ОМС работающего населения возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем (страхователем), уплачивающим взносы на ОМС (производственный принцип), и получения полиса ОМС в выбранной им СМО.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Заключение договоров ОМС неработающего населения производится уполномоченным органом исполнительной власти, который заключает договоры ОМС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. Неработающие граждане получают полисы ОМС на основании заявления, поданного в СМО.

Медицинские организацииполиклиники и больницы — исполнители всего круга практических задач по оказанию медицинских услуг застрахованным лицам. Медицинские организации получают право на предоставление медицинских услуг по программам ОМС после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате СМО в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Система ОМС в Российской Федерации характеризовалась на 1 апреля 2017 г. следующими количественными данными:

  • — общая численность застрахованных лиц в системе ОМС составила 146,4 млн человек (61,4 млн работающих и 85 млн неработающих);
  • — организационная структура ОМС состоит из одного федерального и 86 территориальных фондов, 48 страховых медицинских организаций (СМО);
  • — в системе ОМС работает на договорной основе более 8,9 тыс. лечебно- профилактических учреждений общей сети (в том числе 4,9 тыс. больничных, 2,1 тыс. АПУ и 0,9 тыс. стоматологических лечебных учреждений) и почти 500 ведомственных лечебно-профилактических учреждений различного профиля.

  • [1] См.: Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608.
  • [2] См.: приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
  • [3] См.: приказ ФФ ОМС от 17 июля 2017 г. № 173 «Об оценке деятельности страховыхмедицинских организаций» (вместе с Методикой расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций).
  • [4] См.: постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актовПравительства Российской Федерации».
  • [5] За исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей,а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >