Долгосрочное страхование потери доходов вследствие утраты трудоспособности

Данный вид страхования защищает от специфического риска нетрудоспособности, связанного с утратой возможности обеспечивать себе и членам семьи приемлемый уровень жизни. Его характерные особенности состоят в следующем.

  • 1. Это долгосрочный вид страхования. Тем не менее имеется дизайн данного страхового продукта, который представляет собой последовательность краткосрочных (как правило, годовых) договоров, обеспечивающих аналогичное покрытие.
  • 2. По данному виду страхования производятся регулярные выплаты страхового обеспечения (как правило, еженедельные или ежемесячные) при стойкой утрате трудоспособности до выздоровления, смерти или достижении оговоренного возраста. Как правило, сроки урегулирования страхового обеспечения составляют несколько лет. Решение о том, выплачивать страховое обеспечение или нет, связано только с фактом утраты трудоспособности, но не с тяжестью и остротой протекания заболевания. Иногда, но очень редко, используются единовременные выплаты на случай утраты трудоспособности.
  • 3. Страховая компания не может, как правило, в одностороннем порядке прервать договор страхования, за исключением специально оговоренных в полисе случаев.

Данный вид страхования характеризуется высоким риском оппортунистического поведения. Поскольку прекращение выплат, т.е. элемент страхового риска, тесно связано с субъективным стремлением выгодоприобретателя к возобновлению трудовой деятельности, то отсутствие такого стремления или его недостаточная сила может быть следствием не только сознательного обмана страховой компании (мошенничеством), но и чисто бессознательным актом.

Сложность анализа некоторых особенностей дизайна страхового продукта определяется самой природой риска, который должен включать аспекты, связанные как с ухудшением здоровья, так и с финансовым ущербом. Последний должен определенно учитываться, иначе возможно возникновение ситуации, когда выгодоприобретатель после наступления страхового случая получает больший доход, чем до него, что полностью лишает его стимулов к возобновлению трудовой деятельности. При этом возможный финансовый ущерб должен быть однозначно увязан с утратой трудоспособности, чтобы исключить потерю доходов в связи с такими факторами, как увольнение, снижение производительности труда и т.д.

Страхование потери доходов вследствие утраты трудоспособности может распространяться как отдельный страховой продукт, так и в составе пакетных продуктов (покрывающих несколько видов риска). В настоящее время на рынке присутствуют индивидуальные и групповые договоры; представлены не только договоры с традиционным дизайном, но и с участием в прибыли, а также паевые продукты.

Поскольку определение нетрудоспособности является ключевым для установления факта возникновения или невозникновения страхового случая, оно будет существенно влиять на статистику выплат страховой компании и поэтому должно учитываться при обосновании полиса еще до запуска продукта. Такое определение связано с общей или профессиональной нетрудоспособностью. Для некоторых профессий иногда используется понятие специальной нетрудоспособности.

Общая нетрудоспособность – неспособность выполнять любую работу.

Профессиональная нетрудоспособность – неспособность выполнять определенные профессиональные обязанности.

Специальная нетрудоспособность – неспособность трудиться в определенных производственных или климатических условиях.

Определение общей нетрудоспособности является более строгим, но менее проблематичным с точки зрения интерпретации. Если раньше страховые компании предпочитали использовать определение общей нетрудоспособности, то сейчас многие страховщики опираются на определение профессиональной нетрудоспособности, что связано с маркетинговыми соображениями. Для понятий профессиональной и специальной нетрудоспособности важно определить в полисе нормальные профессиональные обязанности застрахованного лица.

Специфика договоров страхования потери доходов вследствие утраты трудоспособности проявляется и в иных формулировках договоров. К ним можно отнести:

  • ограничение периода выплаты страхового обеспечения. Обычно устанавливается длительный период отсрочки (несколько недель или месяцев). В случае возобновления выплат страхового обеспечения по той же причине, что и ранее, период отсрочки не действует, т.е. это страховое обеспечение выплачивается сразу же. В старших возрастах возможен существенный риск неблагоприятного отбора, поэтому вводятся предельный возраст, до которого может выплачиваться страховое обеспечение, или ограничение на срок выплат;
  • ограничение размера выплат. Введение этого условия связано с тем, чтобы избежать ситуации, когда выгодоприобретатель получает после наступления страхового случая больше, чем до него, что отрицательно сказывается на его желании к возобновлению трудовой деятельности;
  • право на продолжение покрытия. Это условие, включаемое в групповой договор, предоставляет увольняющемуся работнику право на продолжение покрытия, если на новом месте работы работодатель не обеспечивает его медицинской страховкой. В индивидуальных договорах это условие не встречается.

Имеются и другие особенности договоров страхования потери доходов вследствие утраты трудоспособности, зависящие от национальной специфики.

Особенности андеррайтинга страхования потери доходов вследствие утраты трудоспособности в первую очередь проявляются в объеме и составе данных, которые необходимы андеррайтеру. Для анализа рисков следует использовать не только медицинскую информацию и сведения о профессии, но и финансовую информацию.

При данном виде страховании здоровья андеррайтер должен уделять особое внимание мерам против страхового мошенничества, которое может проявляться не только в форме предъявления необоснованных требований о выплате страхового обеспечения, но и в форме неоправданно длительного периода нетрудоспособности. Меры против этого предпринимаются как на уровне андеррайтинга, так и на уровне дизайна страхового продукта и процедуры урегулирования страховых случаев.

Важная особенность андеррайтинга состоит в возможности использования дополнительных инструментов, учитывающих специфику страховых продуктов. В частности, увеличение периода отсрочки, ограничение срока выплат и изменение определения нетрудоспособности.

Страхование потери дохода вследствие утраты трудоспособности является долгосрочным, поэтому премии уплачиваются ежегодно. Они могут быть фиксированными или ежегодно пересматриваемыми. Для новых участников групповой схемы ставки премий обычно гарантируются неизменными в течение определенного числа лет. Премии по групповым договорам могут вноситься самим работником и его работодателем (последнее происходит чаще).

Характерной особенностью традиционных продуктов индивидуального страхования потери дохода вследствие утраты трудоспособности являются фиксированные премии и заранее установленный уровень страхового обеспечения. В случае постоянных премий изменение их размера возможно лишь при пересмотре условий страхователем договора, а иногда – при возобновлении соответствующего краткосрочного договора, содержащего такое условие.

Как правило, в договор включается условие об освобождении от уплаты премий в течение периода получения страхового обеспечения. В ряде случаев устанавливается система типа "бонус-малус".

Для урегулирования страховых случаев по страхованию потери дохода вследствие утраты трудоспособности необходима специальная процедура, так как в данном виде страхования нужно более тщательно контролировать процесс осуществления продолжающихся выплат и момент их окончания. Достаточно длительный срок урегулирования также делает эту процедуру более сложной по сравнению с другими видами страхования здоровья.

Обратите внимание!

Система организации выплат может иметь свои особенности для каждой страховой компании, но общими требованиями являются следующие:

  • • должна быть четко определена периодичность выплат;
  • • каждая страховая выплата должна быть сделана вовремя;
  • • каждая страховая выплата должна быть идентифицируема для целей аудита и оценки резервов;
  • • должна быть создана система, позволяющая избегать страховых мошенничеств при изменении условий страховых выплат.

В целом процедура урегулирования страховых случаев для групповых схем такая же, что и для индивидуальных договоров. Особенности же состоят в следующем:

  • работодатель может принимать участие в процедуре урегулирования, по крайней мере, может брать на себя некоторые учетные функции и способствовать реабилитации нетрудоспособного лица;
  • данный вид страхования связан с обязательствами по пенсионным схемам. Вследствие досрочного выхода на пенсию может возникать ситуация избыточного страхования, что влияет на урегулирование страховых случаев;
  • возможна смена групповой схемы в связи с изменением места работы. Обычно покрытие обеспечивает тот страховщик, обязательства которого действовали на момент возникновения нетрудоспособности. При этом страховые выплаты осуществляются до полного урегулирования соответствующего страхового случая.

Процедура урегулирования страховых случаев начинается с получения соответствующего требования о выплате страхового обеспечения. Обычно страховые компании включают в полис условие, чтобы такое требование было направлено в определенный срок до окончания периода отсрочки.

Требование о выплате предъявляется в форме специального заявления на получение страхового обеспечения. Бланк такого заявления или прилагаемая к нему анкета должны включать в себя следующую информацию, необходимую страховщику для принятия решения:

  • сведения, которые нужны для идентификации застрахованного (имя, помер полиса, адрес и т.д.);
  • дополнительные сведения о застрахованном, состав которых определяется особенностями договора;
  • медицинская информация, которая должна содержать прежде всего подробные сведения о характере нетрудоспособности;
  • сведения о лечащем враче (имя и адрес), необходимые страховщику для получения дополнительной информации медицинского характера;
  • финансовая информация, которая нужна прежде всего для оценки дохода в течение периода нетрудоспособности, поступающего из других источников (выплаты работодателя, государственные пособия социального обеспечения, выплаты по другим договорам страхования, доходы от владения собственностью и т.д.).

В дополнение к информации, представленной страхователем, посылается специальный запрос лечащему врачу, который кроме информации о застрахованном (имя, возраст, профессия и т.д.) и о самом лечащем враче (квалификация, продолжительность наблюдения данного пациента) обычно включает вопросы:

  • • о дате предыдущего заполнения подобной анкеты;
  • • характере нетрудоспособности и природе заболевания;
  • • дате последней консультации;
  • • степени трудоспособности застрахованного;
  • • подробностях любого изменения его состояния;
  • • предположительной продолжительности болезни;
  • • любой дополнительной информации, которая может быть полезна для медицинского эксперта страховой компании.

В сомнительных случаях может привлекаться медицинский эксперт страховой компании для проведения специального освидетельствования. При необходимости лечащему врачу или независимому эксперту посылаются дополнительные запросы, и (или) проверка ситуации осуществляется путем личного посещения держателя полиса.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >