Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Социальное страхование. Здоровье, пенсии, профессиональные риски

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

4.3. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев и заболеваний

4.3.1. Обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Страховой риск по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством – временная утрата заработка или иных выплат, вознаграждений застрахованным лицом в связи с наступлением страхового случая либо дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Закон об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности предусматривает выплаты пособий по следующим страховым случаям (ст. 1.3).

  • 1. Временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных ст. 5 данного закона.
  • 2. Беременность и роды.
  • 3. Рождение ребенка (детей).
  • 4. Уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет.
  • 5. Смерть застрахованного лица или несовершеннолетнего члена его семьи.

Согласно ст. 5 указанного закона обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях:

  • 1) утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения – оплачивается за счет средств Фонда с 4-го дня пребывания на больничном (первые 3 дня оплачивает страхователь, кроме застрахованных лиц, добровольно вступивших в отношения по данному виду страхования и уплачивающих взносы, – им больничный оплачивается с 1-го дня), и в остальных, приведенных ниже случаях, – с 1-го дня;
  • 2) необходимости осуществления ухода за больным членом семьи;
  • 3) карантина застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;
  • 4) осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;
  • 5) долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат рассматриваемому обязательному социальному страхованию, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

Выплата пособия по временной нетрудоспособности производится за весь период лечения до восстановления трудоспособности или инвалидности, за исключением работающих по временным договорам (им оплачивается не более 75 дней, кроме больных туберкулезом, которым оплачивается весь период болезни). При установлении инвалидности оплачивается не более 4 месяцев подряд и не более 5 месяцев в году суммарно, кроме больных туберкулезом. В случае ухода за ребенком до 7 лет – весь период лечения, но не более 60 дней в году (90 дней по отдельному списку заболеваний), за ребенком от 7 до 15 лет – до 15 дней по случаю заболевания, но не свыше 45 дней в году.

Важно!

Страхователи, кроме индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, выплачивают страховое обеспечение застрахованным лицам в счет уплаты страховых взносов в Фонд, кроме отмеченных выше первых трех дней больничного листа (зачетный механизм).

Сумма страховых взносов, подлежащих перечислению страхователями в Фонд, уменьшается на сумму произведенных ими расходов на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам. Если начисленных страхователем страховых взносов недостаточно для выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам в полном объеме, страхователь обращается за необходимыми средствами в территориальный орган (региональное отделение) ФСС по месту своей регистрации.

Региональное отделение ФСС выделяет страхователю необходимые средства на выплату страхового обеспечения в течение 10 календарных дней с даты представления страхователем всех необходимых документов, за исключением случаев, когда отделение Фонда решает провести проверку правильности и обоснованности расходов страхователя на выплату страхового обеспечения, в том числе выездную проверку, в порядке, установленном ст. 4.7 Закона о страховых взносах. В этом случае решение о выделении этих средств страхователю принимается по результатам проведенной проверки. Перечень документов, которые должны быть представлены страхователем для проверки, ранее определял Минздравсоцразвития, а с конца 2012 г. – Минтруд.

Вследствие проведения всех проверочных мероприятий задержки выплаты пособий застрахованным могут достигать 3 месяцев, что доставляет неудобства застрахованным лицам. Наряду с этим зачетный механизм выплаты работодателем пособий в счет уплаты страховых взносов приводил в отдельных случаях к нецелевому использованию страхователем выделенных ФСС средств и к дополнительным задержкам выплаты пособий. В целях устранения этих недостатков по инициативе Фонда в 2011 г. началось поэтапное реформирование системы социального страхования путем передачи Фонду функции выплаты пособий непосредственно застрахованных лицам в соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.04.2011 № 294 "Об особенностях финансирования, назначения и выплаты в 2012, 2013 и 2014 годах страхового обеспечения, иных выплат и расходов, предусмотренных частью 4 статьи 6 Федерального закона “О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов”, частью 4 статьи 7 Федерального закона “О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов”, частью 4 статьи 7 Федерального закона “О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов”, особенностях уплаты страховых взносов по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". В результате в регионах, где проводился пилотный проект по отмене зачетного механизма, время от предъявления в ФСС документов о страховом случае до производства выплаты сократилось до 10 дней.

Согласно ст. 7 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы, при карантине, протезировании по медицинским показаниям и долечивании в санаторно-курортных организациях непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях выплачивается в следующем размере:

  • а) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 и более лет, – 100% среднего заработка;
  • б) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж от 5 до 8 лет, – 80% среднего заработка;
  • в) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж до 5 лет, – 60% среднего заработка.

Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованным лицам в размере 60% среднего заработка в случае заболевания или травмы, наступивших в течение 30 календарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

В страховой стаж для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам включаются периоды работы застрахованного лица по трудовому договору, государственной гражданской или муниципальной службы, а также периоды иной деятельности, в течение которой гражданин подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Пособие по временной нетрудоспособности при уходе за больным ребенком выплачивается:

  • а) при амбулаторном лечении ребенка – за первые 10 календарных дней в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица, за последующие дни в размере 50% среднего заработка;
  • б) при лечении ребенка в стационарных условиях – в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица.

Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи при его лечении в амбулаторных условиях, за исключением случаев ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, выплачивается в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица.

Застрахованному лицу, имеющему страховой стаж менее шести месяцев, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда (МРОТ) (в 2013 г. – 5205 руб. согласно Федеральному закону от 19.06.2000 № 82-ФЗ "О минимальном размере оплаты труда"), а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате – в размере, не превышающем минимального размера оплаты труда с учетом этих коэффициентов.

Основаниями для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности являются:

  • 1) нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом;
  • 2) неявка застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы;
  • 3) заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением.

При наличии одного или нескольких оснований для снижения пособия по временной нетрудоспособности, указанное пособие выплачивается застрахованному лицу в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате – в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда с учетом этих коэффициентов:

  • – при наличии оснований (1 и 2 перечня) – со дня, когда было допущено нарушение;
  • – при наличии оснований (3 перечня) – за весь период нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за следующие периоды:

  • а) за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством РФ, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска;
  • б) период отстранения от работы в соответствии с законодательством РФ, если за этот период не начисляется заработная плата;
  • в) период заключения под стражу или административного ареста;
  • г) период проведения судебно-медицинской экспертизы;
  • д) период простоя, за исключением случаев, когда временная нетрудоспособность наступила до периода простоя.

Основаниями для отказа в назначении застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности являются:

  • – наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства;
  • - наступление временной нетрудоспособности вследствие совершения застрахованным лицом умышленного преступления.

Пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине суммарно за весь период отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов – 86, при рождении двух или более детей – 110) календарных дней после родов.

При усыновлении ребенка (детей) в возрасте до трех месяцев пособие по беременности и родам выплачивается со дня его усыновления и до истечения 70 (в случае одновременного усыновления двух и более детей – 110) календарных дней со дня рождения ребенка (детей).

В случае если в период нахождения матери в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет у нее наступает отпуск по беременности и родам, она имеет право выбора одного из двух видов пособий, выплачиваемых в периоды соответствующих отпусков.

Пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине в размере 100% среднего заработка. Имеющим страховой стаж менее шести месяцев пособие по беременности и родам выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, в размере, не превышающем минимального размера оплаты труда с учетом этих коэффициентов.

Единовременное пособие работающим женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель), выплачивается дополнительно к пособию по беременности и родам в размере 300 руб. с учетом районных коэффициентов (ст. 5,8–10 Закона о государственных пособиях гражданам, имеющим детей).

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается застрахованным лицам (матери, отцу, другим родственникам, опекунам), фактически осуществляющим уход за ребенком и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, со дня предоставления отпуска по уходу за ребенком до достижения ребенком возраста полутора лет. Право на ежемесячное пособие по уходу за ребенком сохраняется в случае, если лицо, находящееся в отпуске по уходу за ребенком, работает на условиях неполного рабочего времени или на дому и продолжает осуществлять уход за ребенком.

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается в размере 40% среднего заработка застрахованного лица, но не менее минимального размера этого пособия, установленного ст. 15 Закона о государственных пособиях гражданам, имеющим детей, в размере не менее 1500 руб. за первого ребенка и 3000 руб. за второго и последующих детей, но не более 6000 руб. (без учета ежегодной индексации), в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, минимальный и максимальный размеры указанного пособия определяются с учетом этих коэффициентов.

Важно!

Согласно ст. 14 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком исчисляются исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за два календарных года, предшествующих году наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, в том числе за время работы (службы, иной деятельности) у другого страхователя (других страхователей), но не ниже минимального размера оплаты труда.

Согласно Положению об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному постановлением Правительства РФ от 15.06.2007 № 375, в средний заработок, исходя из которого исчисляются пособия, включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начислены страховые взносы в Фонд. Во всех случаях для исчисления пособий используется средний дневной заработок, за исключением исчисления ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Средний дневной заработок для исчисления пособия по временной нетрудоспособности определяется путем деления заработка, начисленного за расчетный период, на 730.

Средний дневной заработок для исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком определяется путем деления суммы заработка, начисленного за расчетный период, на число календарных дней в этом периоде, за исключением календарных дней, приходящихся на следующие периоды:

  • а) периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком;
  • б) период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством РФ, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в ФСС в соответствии с Законом о страховых взносах не начислялись.

Средний дневной заработок, определенный выше, не может превышать величину, определяемую путем деления на 730 суммы предельных величин базы для начисления страховых взносов в ФСС, установленных в соответствии с Законом о страховых взносах на два календарных года, предшествующих году наступления отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком.

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком исчисляется исходя из среднего заработка застрахованного лица, который определяется путем умножения среднего дневного заработка на 30,4 дней.

Величина среднего заработка за каждый год принимается не более предельной базы для начисления страхового взноса в Фонд согласно ст. 8 Закона о страховых взносах (с 1 января 2014 г. – 624 тыс. руб.).

Федеральный закон от 02.12.2013 № 349-ФЗ "О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" (ст. 9) установил с 1 января 2014 г. размер индексации государственных пособий гражданам, имеющим детей (пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком) 1,05.

Согласно ст. 12 Закона о государственных пособиях гражданам, имеющим детей, единовременное пособие при рождении ребенка выплачивается в размере 8000 руб. В случае рождения двух или более детей указанное пособие выплачивается на каждого ребенка.

Размер социального пособия на погребение установлен на 2013 г. Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" в размере 4763,96 руб. с индексацией 5,5% относительно уровня 2012 г. (4515,6 руб.).

Размеры основных пособий, по данным ФСС, перечислены в табл. 4.2

Таблица 4.2

Сравнительная таблица предельных сумм возмещения утраченного заработка на 2012 г. и максимальных размеров пособий в 2013 г., а также размера социального пособия на погребение

Вид пособия

Расчет

2012 г.

2013 г.

Предельная сумма размера дневного пособия

Пособие по временной нетрудоспособности

100% заработка – при страховом стаже свыше 8 лет

  • 1202 руб. 74 коп.
  • (415 тыс. руб. + 463 тыс. руб.): 730
  • 1335 руб. 62 коп.
  • (463 тыс. руб. + 512 тыс. руб.) : 730

80% заработка – при страховом стаже от 5 до 8 лет

  • 962 руб. 19 коп.
  • (1202 руб. 74 коп. • 0,8)
  • 1068 руб. 50 коп.
  • (1335 руб. 62 коп. • 0,8)

60% заработка – при страховом стаже до 5 лет

  • 721 руб. 64 коп.
  • (1202 руб. 74 коп. • 0,6)
  • 801 руб. 37 коп.
  • (1335 руб. 62 коп. • 0,6)

Пособие по беременности и родам

100% заработка

  • 1202 руб. 74 коп.
  • (415 тыс. руб. + 463 тыс. руб.): 730
  • 1335 руб. 62 коп.
  • (463 тыс. руб. + 512 тыс. руб.): 730

Предельные размеры пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет

(в месяц)

40% заработка

Максимально:

  • 14 625 руб.
  • (878 тыс. руб.: 730 • 0,4
  • • 30,4). Минимально:
    • 2326,00 (за 1-го), 4651.99 (за 2-го и последующих детей)

Максимально:

  • 16241 руб. 10 коп.
  • (975 тыс. руб. : 730 • 0,4 • 30,4).

Минимально:

2453,93 (за 1-го), 4907,82 (за 2-го и последующих детей)

Размер социального пособия на погребение

4515,60 руб.

4763,96 руб.

Зарубежный опыт

Программы предоставления пособий по временной нетрудоспособности в большинстве стран можно свести к двум типам – денежные выплаты в связи с болезнью, которые выдаются в случаях, когда работа прерывается краткосрочной болезнью, и пособия на медицинское обслуживание в форме медицинских пособий, госпитальных пособий и бесплатных лекарств. Некоторые страны поддерживают отдельную программу денежных пособий в связи с рождением ребенка, выплачиваемых работающим матерям до и после родов. В большинстве стран, однако, пособия по материнству выдаются в составе программы оказания помощи по случаю временной нетрудоспособности.

Важной причиной объединения этих многочисленных пособий в одну группу является то, что каждое из них имеет дело с временной нетрудоспособностью. Более того, во многих случаях такие пособия выделяются как часть единой системы, обеспечивающей финансирование и управление. Большинство стран оказывают медицинские услуги во время болезни и декретного периода в виде составной части системы страхования здоровья и связывают эти услуги непосредственно с выдачей этих денежных пособий. В некоторых случаях, однако, денежное содержание в связи с материнством защищено программами оказания помощи многодетным семьям. Временами медицинское обслуживание предоставляется в рамках государственных программ здравоохранения, которые не зависят от системы социального страхования. В сводных отчетах указывались случаи, когда наблюдался дублированный подход к этой проблеме.

Важно!

Согласно ст. 217 НК РФ не подлежат налогообложению НДФЛ государственные пособия, за исключением пособий по временной нетрудоспособности (включая пособие по уходу за больным ребенком), а также иные выплаты и компенсации, выплачиваемые в соответствии с действующим законодательством. При этом к пособиям, не подлежащим налогообложению, относятся пособия по безработице, беременности и родам.

В соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н листок нетрудоспособности выдастся застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на ее территории иностранным гражданам и лицам без гражданства, указанным в ст. 2 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности. Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случае если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы. В случае если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят у других работодателей (другого работодателя), выдается один листок нетрудоспособности для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. Фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации (но не более чем на 15 дней).

Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированной медицинской организации, листок нетрудоспособности выдается непосредственно в специализированной медицинской организации. В исключительных случаях листок нетрудоспособности выдается медицинским работником при направлении гражданина в специализированную медицинскую организацию соответствующего профиля для продолжения лечения.

Согласно ст. 59 Закона об основах охраны здоровья граждан при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу. При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.

Согласно ч. 7 ст. 59 Закона об основах охраны здоровья граждан ФСС в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности. Порядок проверки установлен приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1345н1. При проведении проверки проверяется и оценивается:

  • а) соблюдение установленного порядка выдачи, соблюдение сроков выдачи и продления, оформление листков нетрудоспособности;
  • б) ведение документов (включая амбулаторные карты и истории болезней), подтверждающих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности.

По результатам экспертизы составляется акт, в котором отражаются сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и правовых последствиях (непринятие Фондом к зачету в счет уплаты страховых взносов расходов на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, произведенных страхователем с нарушением законодательства РФ об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденных документами, произведенных на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов, а также предъявление Фондом исков к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности согласно п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности.

Согласно указанной статье ФСС имеет право:

  • 1) проводить проверки правильности начисления и уплаты страховых взносов страхователями в ФСС, а также выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам, требовать и получать от страхователей необходимые документы и объяснения но вопросам, возникающим в ходе проверок;
  • 2) запрашивать у страхователей документы, связанные с начислением и уплатой страховых взносов, расходами на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, в том числе при выделении страхователю средств на указанные расходы сверх начисленных страховых взносов;
  • 3) получать от органов Федерального казначейства сведения о поступивших ему суммах страховых взносов, пеней, штрафов;
  • 4) не принимать к зачету в счет уплаты страховых взносов расходы на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, произведенные страхователем с нарушением законодательства РФ об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденные документами, произведенные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов.

Права и обязанности страховщика, связанные с осуществлением контроля за уплатой страховых взносов, устанавливаются Законом о страховых взносах.

Согласно ст. 4.1 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности страхователи имеют право обращаться к ФСС за получением средств, необходимых на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, сверх начисленных страховых взносов, бесплатно получать у ФСС информацию о нормативных правовых актах, обращаться в суд для защиты своих прав.

В свою очередь страхователи обязаны зарегистрироваться в территориальном органе ФСС в случаях и порядке, установленных ст. 2.3 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности, своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы, осуществлять выплату страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев, предусмотренных данным Федеральным законом, вести учет и отчетность по начисленным и уплаченным страховым взносам в ФСС и расходам на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам.

Права и обязанности страхователей как плательщиков страховых взносов устанавливаются Законом о страховых взносах.

Застрахованные лица, согласно ст. 4.3 Закона об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности, имеют право своевременно и в полном объеме получать страховое обеспечение, обращаться к страховщику с запросом о проведении проверки правильности выплаты страхователем страхового обеспечения, защищать лично или через представителя свои права, в том числе в судебном порядке.

Застрахованные лица обязаны представлять страхователю и страховщику достоверные документы, на основании которых выплачивается страховое обеспечение, уведомлять страхователя и страховщика об обстоятельствах, влияющих на условия предоставления и размер страхового обеспечения, в течение 10 дней со дня их возникновения, соблюдать режим лечения, определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения больного в медицинских организациях и иные требования законодательства об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

В случае невыполнения застрахованными лицами обязанностей страховщик вправе взыскать с них причиненный ущерб в соответствии с законодательством РФ.

4.3.2. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Согласно Закону об обязательном социальном страховании от несчастных случаев этот вид страхования предусматривает:

  • 1) обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
  • 2) возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных данным законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
  • 3) обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев не ограничивает права застрахованных на возмещение вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством РФ, в части, превышающей обеспечение по страхованию, осуществляемое в соответствии с указанным федеральным законом. В случае причинения вреда жизни и здоровью застрахованного страховое обеспечение осуществляется строго в соответствии с Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев независимо от возмещения вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством РФ об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

Органы государственной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, а также организации и граждане, нанимающие работников, вправе помимо обязательного социального страхования, предусмотренного Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев, осуществлять за счет собственных средств иные виды страхования работников, предусмотренные законодательством РФ. Данное положение представляется важным с точки зрения дополнения обязательного страхования добровольным страхованием от несчастных случаев и болезней.

Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев дает следующие определения основных понятий обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, в частности:

  • объект обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;
  • страховой случай – подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;
  • несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;
  • профессиональное заболевание – хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности;
  • профессиональный риск – вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев случаях.

Наряду с рассмотренным выше определением профессионального риска Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев дает определение класса профессионального риска как уровня производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившегося по видам экономической деятельности страхователей.

Мнение эксперта

С позиций медицины труда (гигиены труда и профессиональной заболеваемости) профессиональный риск рассматривается в аспекте установления количественных закономерностей возникновения профессиональной заболеваемости работников и разработки механизмов ее предупреждения. При этом изучаются факторы производственной среды (шум, вибрация, химические и биологические вещества, радиационное и другие виды проникающего излучения и т.д.) и трудового процесса (интенсивность труда, теми работы и т.д.) как источники повреждения здоровья.

Профессор В. Д. Роик,

заместитель генерального директора

НИИ труда и социального страхования Минтруда

Важно!

Основными принципами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются:

  • а) гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию;
  • б) экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;
  • в) обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих (привлекающих к труду) работников, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
  • г) обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
  • д) дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

Согласно ст. 5 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

  • – физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;
  • – физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы. Данное положение Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев в целом ограничивает конституционное право граждан на безопасный труд, но вместе с этим мотивирует работников на индивидуальную и коллективную (например, через профсоюзы) защиту своих законных прав и поиск дополнительной защиты от профессиональных рисков с помощью, например, добровольного страхования.

Действие Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев распространяется на граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами РФ. Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

Обеспечение по данному виду страхования осуществляется:

  • 1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет страховых средств;
  • 2) в виде страховых выплат:
    • – единовременной страховой выплаты застрахованному лицу либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
    • – ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
  • 3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая:
    • – на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
    • – приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;
    • – посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
    • – проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медикосоциальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;
    • – медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;
    • – изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
    • – обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
    • – обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
    • – профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

Если застрахованное лицо одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев и иными федеральными законами и нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25%. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.

Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, не предусматривающему обязанность уплаты работодателем страховых взносов, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда.

Возмещение застрахованному лицу морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

Максимальные размеры страховых выплат согласно ст. 11 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев устанавливаются отдельным федеральным законом о бюджете ФСС на предстоящий год и плановый период. В ст. 6 Федерального закона от 02.12.2013 № 322-Φ3 "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 годов" установлено:

  • 1) сумма, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний застрахованному, составляет в 2014 г. 80534,8 руб., в 2015 г. – 84 158,9 руб. и в 2016 г. – 87946,1 руб.;
  • 2) максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, исчисленный в соответствии со ст. 12 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев, не может превышать в 2014 г. 61920,0 pv6., в 2015 г. – 64710,0 руб. и в 2016 г. – 67620,0 руб.

Указанные выплаты определяют размеры социальных обязательств государства. Их величина в среднем достаточна для замещения утраченного среднего отраслевого заработка, но ниже зарплат высококвалифицированных рабочих и менеджеров в ряде отраслей. Так, на предприятиях по добыче и переработке топливно-энергетических ископаемых средняя зарплата приближается к 50 тыс. руб. Статья 12 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев предусматривает индексацию ежемесячных страховых выплат застрахованным, пострадавшим от страховых случаев в прошлом. С 1 января 2014 г. выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний проиндексированы на 1,05.

В соответствии со ст. 18 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев страховщик имеет право устанавливать страхователям надбавки и скидки к страховому тарифу, предоставлять страхователям на основе соответствующих соглашений отсрочки (рассрочки) погашения сумм задолженности по страховым взносам и иным платежам с учетом их финансового состояния и при условии своевременной уплаты ими страховщику текущих сумм страховых взносов, участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании, переосвидетельствовании застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы.

ФСС обязан своевременно регистрировать страхователей, осуществлять сбор страховых взносов, своевременно осуществлять обеспечение по страхованию в установленных Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев размерах и сроки, аккумулировать капитализированные платежи в случае ликвидации.

Согласно ст. 17 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев страхователи имеют право участвовать в установлении им надбавок и скидок к страховому тарифу, в том числе с привлечением органов инспекции по труду, защищать свои права и законные интересы, а также права и законные интересы застрахованных, в том числе в суде.

Страхователи обязаны своевременно представлять в исполнительные органы ФСС документы, необходимые для регистрации, в установленном порядке и в определенные ФСС сроки начислять и перечислять страховые взносы, исполнять решения страховщика о страховых выплатах, обеспечивать меры по предотвращению наступления страховых случаев, нести в соответствии с законодательством РФ ответственность за необеспечение безопасных условий труда, в течение суток со дня наступления страхового случая сообщать о нем ФСС, собирать и представлять за свой счет ФСС в установленные страховщиком сроки документы для начисления и уплаты страховых взносов, назначения обеспечения по страхованию и иные сведения, необходимые для осуществления обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование (переосвидетельствование) в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки, сообщать ФСС обо всех известных обстоятельствах, имеющих значение при определении страховщиком в установленном порядке надбавок и скидок к страховому тарифу.

Согласно ст. 16 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев застрахованные лица имеют право на обеспечение по страхованию в порядке и на условиях, которые установлены указанным Федеральным законом, участие в расследовании страхового случая, в том числе с участием профсоюзного органа либо своего доверенного лица, обжалование решений по вопросам расследования страховых случаев в государственную инспекцию труда, профсоюзные органы и в суд, бесплатное обучение безопасным методам и приемам, самостоятельное обращение в лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения и учреждения медико-социальной экспертизы по вопросам медицинского освидетельствования и переосвидетельствования.

Застрахованные лица обязаны соблюдать правила по охране труда и инструкции по охране труда, извещать ФСС об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств, выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>