Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Социальное страхование. Здоровье, пенсии, профессиональные риски

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

2.2. Структура и правовые основы современной системы медицинского страхования в России

Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Важную роль в финансовом обеспечении этих прав играет медицинское страхование.

В соответствии с принципами классификации, применяемыми в страховании, медицинское страхование относится к рисковым видам отрасли личного страхования, а с точки зрения соотношения страховой суммы и страховой стоимости – к страхованию суммы. Согласно ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 кодекса, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.

Мнение специалиста

Система медицинского страхования – это механизм контроля за расходами при оказании медицинской помощи. Когда мы говорим, что в стране есть обязательное медицинское страхование, то это означает, что есть некий объем медицинских услуг (и соответственно расходов на них), который государство гарантирует своему гражданину при ухудшении его здоровья.

Д. Ю. Кузнецов,

президент Межрегионального союза

медицинских страховщиков

Справка

Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) является единственной профессиональной организацией, представляющей интересы страховых медицинских организаций всех регионов России, зарегистрирован в январе 2003 г. В МСМС входит около 50 медицинских страховщиков. Члены МСМС имеют возможность непосредственно участвовать в деятельности Союза в рамках Комитетов МСМС, созданных в 2011 г. С целью расширения представительства МСМС в субъектах РФ на территории РФ действуют полномочные Представители МСМС, наделенные определенными правами в рамках доверенности Президента Союза.

Медицинское страхование проводится в России в двух формах – обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС регулируется Законом о медицинском страховании.

Важно!

ОМС является социальным страхованием, и на него распространяются нормы Закона об основах обязательного социального страхования. Указанный закон устанавливает следующие принципы обязательного социального страхования:

  • – устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;
  • – всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
  • – государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
  • – государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
  • – паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
  • – обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
  • – ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
  • – обеспечение надзора и общественного контроля;
  • – автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.

К полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относятся:

  • 1) разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС;
  • 2) организация ОМС на территории Российской Федерации;
  • 3) установление круга лиц, подлежащих ОМС;
  • 4) установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС;
  • 5) утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС;
  • 6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;
  • 7) установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС;
  • 8) организация управления средствами ОМС;
  • 9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным липам;
  • 10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

Закон о медицинском страховании уточнил принципы ОМС.

Нормативные документы

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Φ3

"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

  • 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
  • 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности

страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

  • 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
  • 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
  • 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
  • 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Свои полномочия в сфере ОМС Российская Федерация реализует через Правительство и передает часть своих полномочий федеральному органу исполнительной власти (Минздраву), Федеральному фонду ОМС и органам государственной власти субъектов РФ.

Субъектами ОМС являются:

  • 1) застрахованные лица;
  • 2) страхователи;
  • 3) Федеральный фонд.

Участниками ОМС являются:

  • 1) территориальные фонды;
  • 2) страховые медицинские организации;
  • 3) медицинские организации.

Согласно ст. 6 Закона об основах обязательного социального страхования страховщиками по обязательному социальному страхованию могут быть коммерческие или некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Эти нормы вошли в Закон о медицинском страховании, который назначил Федеральный фонд ОМС страховщиком в системе ОМС.

Наряду с Федеральным фондом в системе ОМС действуют некоммерческие организации – территориальные фонды, создаваемые субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на своей территории.

Федеральный фонд ОМС осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных ему Российской Федерацией в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании:

  • 1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;
  • 2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления своих полномочий;
  • 3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;
  • 4) устанавливает формы отчетности в сфере ОМС и порядок ее ведения;
  • 5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • 6) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
  • 7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС;
  • 8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Федеральный фонд ОМС делегирует страховой медицинской организации часть своих полномочий (оформление и выдачу полиса ОМС, ведение учета застрахованных и обработка их персональных данных, получение целевых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным в медицинских организациях, экспертизу медицинской помощи, информирование застрахованных и защиту их прав на гарантированную медицинскую помощь в ОМС) по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС производится ЦБ РФ (до сентября 2013 г. – Федеральной службой по финансовым рынкам). Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом о медицинском страховании и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО.

СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В привлечении коммерческих страховых организаций заключается важное отличие ОМС от других видов обязательного социального страхования. Но в системе ОМС эти страховые организации не являются страховщиками, не формируют страховые резервы и действуют на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с территориальным фондом и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного с медицинской организацией.

Другим важным отличием ОМС является разделение полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами согласно ст. 72 Конституции РФ, предусматривающей совместное ведение и координацию вопросов здравоохранения; защиту семьи, материнства, отцовства и детства; социальную защиту, включая социальное обеспечение.

Важно!

И, наконец, ОМС является единственным видом обязательного социального страхования, охватывающим всех без исключения граждан РФ.

В Законе о медицинском страховании определены следующие основные понятия:

  • 1) обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;
  • 2) объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
  • 3) страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
  • 4) страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
  • 5) страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
  • 6) страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
  • 7) застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Следует отметить существенное отличие формулировки объекта ОМС как страхового риска, связанного с возникновением страхового случая от формулировки объекта страхования в Законе об организации страхового дела, согласно которому страхованиеотношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков, несколько снижающей, на наш взгляд, защитную функцию ОМС.

Формулировка объекта ОМС через цепочку объект страхованиястраховой рискстраховой случай ограничивает предупредительную функцию этого вида страхования. Включение в перечень страховых случаев и, следуя логике Закона о медицинском страховании, в перечень рисков профилактических мероприятий, представляется методологически некорректным, поскольку эти мероприятия по своей природе не могут быть предполагаемыми (и случайными), но должны проводиться сознательно и целенаправленно для снижения страхового риска. Принятый в англоязычных странах термин "страхование здоровья" (health insurance) представляется более содержательным для анализа рисков.

Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. В субъектах РФ разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, включающие территориальные программы ОМС.

Общие требования к содержанию программ государственных гарантий установлены ст. 80, 81 Закона об основах охраны здоровья граждан, регулирующего отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан, и, в частности, определяющего:

  • 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
  • 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
  • 3) полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
  • 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
  • 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Законом устанавливаются основные принципы охраны здоровья:

  • – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
  • – приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
  • – приоритет охраны здоровья детей;
  • – социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
  • – ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
  • – доступность и качество медицинской помощи;
  • – недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
  • – приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
  • – соблюдение врачебной тайны.

Важно!

Указанный закон закрепляет права граждан на выбор медицинской организации в рамках получения первичной медико-санитарной помощи по программам государственных гарантий, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 27 впервые определил обязанности граждан в сфере охраны здоровья.

  • 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
  • 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
  • 3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Важно!

Содержание базовой программы ОМС определено ст. 35 Закона о медицинском страховании. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

  • 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • 2) новообразования;
  • 3) болезни эндокринной системы;
  • 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • 5) болезни нервной системы;
  • 6) болезни крови, кроветворных органов;
  • 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • 8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • 9) болезни уха и сосцевидного отростка;
  • 10) болезни системы кровообращения;
  • 11) болезни органов дыхания;
  • 12) болезни органов пищеварения;
  • 13) болезни мочеполовой системы;
  • 14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • 17) врожденные аномалии (пороки развития);
  • 18) деформации и хромосомные нарушения;
  • 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу .

Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные выше значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС, но при условии его финансирования за счет платежей субъекта РФ в территориальный фонд ОМС.

В программу государственных гарантий на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг., утвержденную постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074, дополнительно включено финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях. При этом существенно изменены структура и значения нормативов оказания медицинской помощи (табл. 2.3).

В Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг. изменены, по сравнению с программами прошлых лет, структура и значения нормативов оказания медицинской помощи и впервые введено понятие "обращение". В письме Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" указано, что обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения при кратности обращения не менее двух амбулаторных посещений по поводу одного заболевания. Для разработки территориальных программ ОМС на 2013–2015 гг. рекомендовано включать в одно амбулаторное обращение от 2,6 до 3,2 посещений.

Программа государственных гарантий на 2013–2015 гг. заметно отличается от программы государственных гарантий на 2012 г. структурой, объемами и стоимостью медицинской помощи (табл. 2.4). Сопоставление нормативов из табл. 2.3 и 2.4 показывает, что в 2013–2015 гг. происходит заметное сокращение значений подушевых нормативов потребления гарантированной медицинской помощи (за счет развития профилактики заболеваний) при заметном увеличении их финансирования.

Таблица 2.3

Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат по Программе государственных гарантий на 2013–2015 гг.

Вид медицинской помощи

Нормативы по программе государственных гарантий

Нормативы по базовой программе ОМС

Норматив

Стоимость единицы, руб.

Норматив

Стоимость единицы, руб.

Скорая медицинская помощь вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию

0,318 вызова

1435,6-582,8*

0,318 вызова

1435,6-582,8

Амбулаторная медицинская помощь

Профилактическая

2,44–2,7** посещений

271-448,9***

2,04-2,3 посещений

266,3-348,4

Заболевания

24-2,2 обращений

771,8-1256,9

1,9-2,0 обращений

772,3-1010,3

Неотложная

0,36-0,60 посещений

340,9-445,9

Медицинская помощь в условиях дневных стационаров

0,63-0,71 пациенто-дня

508,3-610,5

0,52-0,59 пациенто-дня

570-620

Стационарная медицинская помощь

Лечение

2,558-2,35 койко-дня

1380,6-1,894

1,74-1,59 койко-дня

1167,0

Паллиативная медпомощь

0,077-0,112 койко-дня

537,1-2137

В программу ОМС не входит

* Диапазон ожидаемого снижения стоимости вызова скорой помощи.

** Здесь и далее – диапазоны изменений среднего подушевого объема медицинской помощи.

*** Здесь и далее – диапазоны увеличения стоимости единицы медицинской помощи.

Таблица 2.4

Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат базовых программ ОМС на 2012 и 2013 гг.

Вид медицинской помощи

2013 г.

2012 г.

Норматив

Стоимость единицы, руб.

Норматив

Стоимость единицы, руб.

Скорая помощь вне медицинской организации, включая эвакуацию, вызов

0,318

1435,6

0,318

1710,1 (бюджет)*

Амбулаторная помощь, посещение

Профилактическая

2,04

266,3

8,962

169,5

Заболевания

1,9 (обращение)

772,3

Неотложная

0,36

340,9

Медицинская помощь в условиях дневных стационаров, пациенто-день

0,52

570,0

0,49

470,5

Стационарная помощь, койко-день

Лечение

1,74

1756,2

1,894

1167,0

Паллиативная медпомощь

0,077

537,1 (бюджет)**

* До 2013 г. скорая медицинская помощь не входила в программу ОМС.

** Паллиативная помощь не входит в программу ОМС.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные программами (без учета расходов федерального бюджета) за счет средств ОМС, составляют 5942,5 руб. в 2013 г. и 4102,9 руб. в 2012 г. Общие расходы на реализацию базовых программ в бюджетах Федерального фонда ОМС сопоставимы – 1,06 трлн руб. в 2013 г. и 0,92 трлн руб. в 2012 г. В 2014–2015 гг. планируется дальнейшее снижение нормативов стационарной медицинской помощи при незначительном росте амбулаторной помощи и подушевых нормативов финансирования.

Сопоставление приведенных выше данных показывает, что с 2013 г. предусматривается заметное увеличение оплаты труда медиков за единицу оказанной медицинской помощи при снижении нормативов ее предоставления застрахованным лицам. Это может привести к ограничению гарантированной медицинской помощи по мере исчерпания предусмотренных программой ОМС нормативов и необходимости оплаты медицинской помощи за счет застрахованных граждан при обращении за ней в дальнейшем.

Правоотношения субъектов и участников ОМС регулируются Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. Правила устанавливают:

  • 1) порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
  • 2) единые требования к полису ОМС;
  • 3) порядок выдачи полиса либо временного свидетельства застрахованному лицу;
  • 4) порядок ведения реестра СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
  • 5) порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
  • 6) порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
  • 7) порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
  • 8) порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
  • 9) порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
  • 10) методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
  • 11) порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ;
  • 12) требования к размещению СМО информации;
  • 13) порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМО;
  • 14) положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС согласно приложению № 1 Правил;
  • 15) порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи СМО.

Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 82 установил, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства ОМС, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.

В ст. 84 вышеназванного Закона определены условия оказания платных медицинских услуг, при этом ДМС отнесено к платным услугам, а право оказания платных медицинских услуг предоставлено и медицинским организациям, участвующим в реализации программ государственных гарантий, в том числе государственным и муниципальным медицинским организациям, но на определенных условиях. Эти условия конкретизированы в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

Согласно этому постановлению медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

  • а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
    • – установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    • – применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
  • б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;
  • в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами РФ;
  • г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан (медицинская помощь по программе государственных гарантий), и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Однако с учетом заявлений Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой о планируемом разделении бесплатных (для населения) и платных медицинских услуг и запрете государственным и муниципальным медицинским организациям оказывать платные медицинские услуги, можно ожидать значительных изменений в условиях оказания этих услуг.

Важную роль в медицинском страховании, как и во всех видах страхования, играет Закон о персональных данных, призванный обеспечить защиту прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

Обеспечения конфиденциальности персональных данных не требуется:

  • а) в случае обезличивания персональных данных;
  • б) в отношении общедоступных персональных данных.

Обработка персональных данных в системе медицинского страхования может осуществляться оператором лить с согласия субъектов персональных данных, за исключением следующих случаев:

  • 1) обработка персональных данных осуществляется на основании федерального закона, устанавливающего ее цель, условия получения персональных данных и круг субъектов, персональные данные которых подлежат обработке, а также определяющего полномочия оператора;
  • 2) обработка персональных данных необходима в связи с реализацией международных договоров РФ о реадмиссии (согласие государства на прием обратно на свою территорию своих граждан, (а также в некоторых случаях иностранцев, прежде находившихся или проживавших в этом государстве), которые подлежат депортации из другого государства);
  • 3) обработка персональных данных осуществляется в целях исполнения договора, одной из сторон которого является субъект персональных данных;
  • 4) обработка персональных данных осуществляется для статистических или иных научных целей при условии обязательного обезличивания персональных данных;
  • 5) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно.

Субъект персональных данных принимает решение о предоставлении своих персональных данных и дает согласие на их обработку своей волей и в своем интересе, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. Рассматриваемым законом и другими федеральными законами предусматриваются случаи обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Согласно ст. 10 Закона о персональных данных обработка персональных данных, касающихся здоровья, не допускается без письменного согласия субъекта персональных данных за исключением случаев, когда персональные данные относятся к состоянию здоровья субъекта персональных данных и их обработка необходима для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, и получение согласия субъекта персональных данных невозможно.

До принятия Закона о медицинском страховании все медицинское страхование регулировалось Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Данный закон определял ДМС как дополнение к ОМС.

При этом на медицинское страхование, в том числе обязательное, распространяются нормы Закона об организации страхового дела в части лицензирования страховой деятельности, требований к отчетности, минимальному размеру уставного капитала и руководству страховой организации. Кроме того, на медицинское страхование распространяются нормы гл. 48 ГК РФ постольку, поскольку не противоречат Закону о медицинском страховании.

После принятия Закона о медицинском страховании ДМС фактически оказалось вне правового поля, и страховое сообщество выступает за принятие специального федерального закона, регулирующего этот вид страхования.

В конечном итоге указанные проблемы были сняты при внесении в новую редакцию от 28.12.2013 № 234-Φ3 Закона об организации страхового дела определения объекта медицинского страхования: "Объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование)".

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>