Полная версия

Главная arrow Педагогика arrow ГИПЕРАКТИВНОСТЬ И ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Церебрастенический синдром.

Обнаружение у ребенка в процессе обследования негрубых остаточных проявлений органического поражения ЦНС обычно служит основанием для диагностики церебрасте- нического синдрома. К числу причин церебрастенического синдрома относятся различные формы патологического течения беременности и родов, перенесенные черепно-мозговая травма (ЧМТ), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) или общие инфекции с токсическим поражением мозга, сложные хирургические операции (особенно под общим наркозом).

Церебрастенический синдром формируется у большинства детей, перенесших ЧМТ. Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. В клиническом течении ЧМТ различают три периода: острый — первые 2—10 недель, промежуточный — 10 недель — 6 месяцев, отдаленный — от 6 месяцев до 2 лет и более. Даже легкие ЧМТ не проходят в детском возрасте бесследно. Так, примерно у одной трети детей, перенесших сотрясения головного мозга, в отдаленном периоде отмечаются жалобы на головные боли, повышенную утомляемость, трудности в школьном обучении (так называемый посткоммоционный синдром). ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, но в то же время у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход даже после тяжелой ЧМТ вследствие высоких компенсаторных возможностей и пластичности развивающегося мозга. Для предупреждения стойких когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ следует обращать внимание на наличие проявлений церебрастенического синдрома в промежуточном периоде ЧМТ, которые являются показанием для проведения коррекционных мероприятий.

Типичным проявлением церебрастенического синдрома считается так называемая раздражительная слабость. С одной стороны, для детей характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются истощаемость, фон настроения снижен. Утомляемость иногда выражена настолько, что детям противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, готовность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.

Возникновение астенических симптомов на фоне органических изменений ЦНС придает церебрастеническому синдрому ряд особенностей. Истощаемость внимания и мышления сопровождается довольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти.

Считается, что повышенная возбудимость, раздражительность, аффективная взрывчатость, а также гиперестезия к звукам и яркому свету более характерны для посттравматической церебрастении. При постинфекционной церебрастении чаще наблюдаются перепады настроения с плаксивостью, капризностью, чувством недовольства.

Частыми проявлениями церебрастении бывают головные боли, усиливающиеся во второй половине дня на фоне утомления, вестибулярные расстройства (головокружения, чувство дурноты при езде на транспорте, сопровождающиеся тошнотой). Кроме езды на транспорте плохо переносятся качели, жара и духота, изменения погоды с резкими колебаниями атмосферного давления.

По мере развития ЦНС включаются различные механизмы компенсации резидуальной церебральной недостаточности, поэтому для проявлений церебрастенического синдрома характерен постепенный регресс. Однако возможно наступление периодов декомпенсации, особенно во время возрастных кризов. Помимо возрастных физиологических сдвигов причинами декомпенсации могут быть переутомление, связанное с учебными перегрузками, психотравмирующие ситуации, различные соматические заболевания, инфекции.

Поскольку у многих детей с ГРДВ наблюдаются трудности в формировании навыков письма, чтения, счета, ГРДВ необходимо отличать от специфических форм трудностей школьного обучения. Дислексия, дисграфия и дискалькулия часто сопровождаются нарушениями внимания и гиперактивностью, но последние являются в этих случаях симптомами вторичного характера. Нарушения внимания и гиперактивность возникают в условиях перенапряжения, стресса, когда ребенку предъявляются завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечиваются недостаточно сформированными у него навыками и высшими психическими функциями.

Поведенческие нарушения занимают важное место в клинике заболеваний щитовидной железы. Так, для тиреотоксикоза характерно снижение психической активности, которое выражается в повышенной утомляемости, быстрой истощаемости, затруднениях концентрации внимания и ухудшении работоспособности. Характерна лабильность настроения, которая сопровождается постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревожностью. Внешне это проявляется чрезмерной оживленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раздражительностью, торопливостью. Больные находятся в постоянной спешке, не способны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. В ходе целенаправленного исследования было показано, что гиперактивность и расстройства внимания с высокой частотой наблюдаются при синдроме генерализованной резистентности к гормонам щитовидной железы, который представляет собой редкую наследственную патологию. При наличии у детей с гиперактивностью каких-либо симптомов, которые могут наблюдаться при дисфункции щитовидной железы или патологии щитовидной железы у ближайших родственников, им показано обследование эндокринологом.

Изменения поведения, сходные с таковыми при ГРДВ, могут наблюдаться у детей, имеющих значительное снижение остроты слуха различной этиологии. Эти больные испытывают трудности, связанные с получением, анализом, организацией, переработкой, хранением и использованием информации, воспринимаемой посредством слухового анализатора, что делает их внешне похожими на детей с ГРДВ. Между тем особенности развития и поведения этих детей имеют очевидную связь с дефицитом слуха, и проведению дифференциального диагноза с ГРДВ помогают анализ анамнестических сведений, а также отоневрологическое обследование.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальный диагноз ГРДВ с эпилепсией. Так, если заболевание начинается с типичных абсансных приступов, то они нередко принимаются окружающими ребенка людьми за эпизоды рассеянности, невнимания. Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при локально обусловленных формах эпилепсии. Имеются указания на то, что гиперактивность наблюдается у 30% больных при височной эпилепсии со сложными парциальными приступами, при лобной эпилепсии с локализацией эпилептического очага в орбито-фронтальной области. Гиперактивность и дефицит внимания у детей с эпилепсией могут быть связаны с длительным лечением барбитуратами; снижение темпов интеллектуальной деятельности с нарушениями внимания нередко отмечается на фоне приема дифенилгидантоина и политерапии.

Дифференциальный диагноз ГРДВ необходимо проводить с различными вариантами патохарактерологического развития, а также психическими расстройствами, включая умственную отсталость, аутизм, шизофрению, аффективные расстройства. В частности, умственная отсталость легкой степени может быть ошибочно принята за ГРДВ, так как часто сочетается со слабостью активного внимания, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями. В подобных случаях с целью дифференциального диагноза применяются специальные методы оценки уровня интеллектуального развития ребенка.

Шизофрения у детей также может сопровождаться избыточной активностью и дефицитом внимания, однако непостоянный характер этих симптомов и наличие других психопатологических нарушений, особенно кататонического и аффективного регистров, а также семейная отягощенность по данному заболеванию делают возможным разграничение этих симптомов с ГРДВ.

Аутизм проявляется отрешением с «уходом в себя», что иногда может ошибочно приниматься за дефицит внимания, но вместе с тем ограниченность контактов с окружающими, избегание взгляда «глаза в глаза», речевого общения, стереотипность во всех функциональных актах, наличие диссоциации между основными сферами психической деятельности с дезинтеграцией внутри каждой из них, приводящие к нарушениям социализации, не укладываются в рамки ГРДВ. Аутистические симптомы также сочетаются с выраженной задержкой, остановкой умственного, речевого, моторного, эмоционального развития. Анализ всего комплекса имеющихся расстройств позволяет дифференцировать аутизм с ГРДВ.

Важно учитывать то, что в группе детей с гиперактивностью могут встречаться пациенты с особыми наследственными синдромами. Наиболее ярким клиническим примером среди них является синдром Туретта. У большинства больных с синдромом Туретта помимо множественных тиков, в том числе вокальных, наблюдаются двигательная расторможенность, импульсивность, нарушения внимания, навязчивые действия. Однако почти в 50% случаев эти симптомы предшествуют появлению тиков, что может затруднять дифференциальный диагноз.

Другими наследственными синдромами, которые в большинстве случаев сопровождаются гиперактивностью, относятся синдромы Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, фрагильной Х-хромо- сомы и некоторые другие. Каждый из них характеризуется умственной отсталостью и типичными фенотипическими признаками. Трудности в их разграничении с ГРДВ встречаются лишь в тех довольно редких случаях, когда интеллектуальный дефицит выражен не столь глубоко. К настоящему времени для упомянутых наследственных синдромов установлены локусы генетических аномалий и разработаны методы молекулярно-генетической диагностики.

Синдром Вильямса иногда упоминается в литературе под названием «синдром надклапанного стеноза аорты». Это состояние характеризуется специфическим лицевым фенотипом («лицо эльфа»), аномалиями со стороны сердечно-сосудистой системы, поведенческими и когнитивными расстройствами, в том числе эмоциональной лабильностью, моторной расторможенностью, «навязчивой коммуникабельностью». Частота встречаемости составляет 1 : 25 000 живорожденных. У больных с синдромом Вильямса была идентифицирована микроделеция на хромосоме 7 (7qll.23), затрагивающая ген эластина.

Синдром Смита-Мажениса характеризуется брахицефалией, своеобразным лицевым фенотипом, брахидактилией и низким ростом. Могут наблюдаться также плоскостопие с малыми размерами стоп, короткие широкие ладони, ограничение движений в локтевых суставах, врожденные пороки сердца, хриплый низкий голос, симптомы полиневрита. Частота встречаемости составляет 1 : 25 000 — 50 000 живорожденных. Синдром обусловливается частичной или полной делецией в области 17р11.2. Предполагается, что степень выраженности поведенческих, когнитивных нарушений и остальных симптомов зависит от величины генного дефекта.

Другим наследственным синдромом, сопровождающимся гиперактивностью, является синдром Беквита-Видеманна. К его характерным признакам относятся крупная масса при рождении (свыше 4 кг), ускоренные темпы физического развития в раннем возрасте, специфический лицевой фенотип с макрофтальмией, гипоплазией средней трети лица, макроглоссией, нарушения формирования передней брюшной стенки (от пупочной грыжи до расхождения прямых мышц живота). Задержка психического развития наблюдается редко. Высок риск возникновения гипогликемических приступов и злокачественных опухолей. Генная мутация локализуется в 11р15.5.

Таким образом, гиперактивность и нарушения внимания у детей могут наблюдаться при широком круге состояний, в связи с чем при постановке диагноза ГРДВ требуется проведение тщательного дифференциального диагноза. Необходимо учитывать то, что тактика лечения ГРДВ и внешне сходных с ним состояний имеет значительные различия.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>