Полная версия

Главная arrow Этика и эстетика arrow БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Вклад Н. И. Пирогова в развитие профессиональной этики врача

Н. И. Пирогов (1810—1881) занимает в истории русской медицины исключительное место (рис. 3.3). Советский патологоанатом И. В. Давыдовский утверждал, что ответить на вопрос, кто был Н. И. Пирогов по специальности, непросто, потому что тот был и анатомом, и хирургом, и патологом, и организатором. Но «прежде всего, Пирогов был широко образованный врач»[1]. Действительно, Пирогов был создателем топографической анатомии, основоположником военно-полевой хирургии и реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата. В то же время весьма значителен вклад Н. И. Пирогова и в развитие профессиональной этики врача, где он достойно развивал идеи своего учителя М. Я. Мудрова.

И. Репин. Портрет хирурга (Пирогов). Фрагмент

Рис. 33. И. Репин. Портрет хирурга (Пирогов). Фрагмент

С самого начала работы Пирогов понимал, «какую громадную ответственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого...»[2]

Н. И. Пирогов не только воплощает «Факультетское обещание» в реальную практику своего медицинского служения. Он вносит существенный вклад в дальнейшее развитие профессиональной этики врача, центральной проблемой которой именно благодаря Пирогову становится проблема врачебных ошибок.

К сожалению, стремление к благой цели исцеления страждущих не всегда приводит к желаемому результату. Ошибки — неизбежные спутники профессиональной деятельности врача. Какому врачу не известно, что врачебные ошибки нередко наносят больший вред человеку, чем его болезнь.

Как и у любого медика ошибки были и у хирурга Пирогова. Заслуга Пирогова заключалась в том, что он в корне меняет отношение к своим неудачам, разрушая, таким образом, общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине.

В то время в медицинском сообществе было принято публично сообщать только об успехах и достижениях. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для сокрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки.

Понимая все это, Пирогов, напротив, принимает для себя правило ничего не скрывать от коллег и учеников, и «если не сейчас же, то йотом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, — будет ли она в диагнозе или в лечении болезни»[3]. Пирогов одним из первых в современной ему медицине стал не только говорить о своих врачебных ошибках, но и выявил важнейшее методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания.

Именно с анализа врачебной ошибки знаменитого английского врача Астли Купера началась исследовательская деятельность Николая Ивановича в науке и формирование его этической позиции по отношению к врачебным ошибкам. Его докторская диссертация «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1831 г.) была посвящена доказательству того, что смерть пациента, описанная английским врачом, была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирургом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. На основе проведенных многочисленных экспериментов на животных Пирогов доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненно важные органы и зажим надо было делать в другом месте.

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова началом признания необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и необходимости признания каждым врачом своих ошибок, значения их разбора и анализа для развития медицинской науки.

Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию и в «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского университета» (первое издание 1837 г.), которые произвели огромное впечатление и получили широкий общественный резонанс в том числе и потому, что содержали честный анализ профессиональных ошибок автора.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений»[4]. Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Что было основанием формирования такого нового, поистине революционного подхода к врачебным ошибкам? В значительной степени это определялось двумя обстоятельствами.

• Во-первых, тем, о чем говорил И. В. Давыдовский: «Пирогов был широко образованный врач». Это образование включало продуманные гносеологические позиции.

Когда, вскоре после выхода в свет первого тома «Анналов» (1837— 1839 гг.), студенты поднесли Пирогову его литографированный портрет, он сделал под ним надпись со словами: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда они [мои ученики] будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом»[5].

Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.

Не думайте, что сущность истины для нас ясна... Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постигнуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, — то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скрытом в глубине ее источнике 7[6]

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.

• Во-вторых, в значительной степени формирование учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках определялось вхождением православия «в самую сущность практической медицины»[7], что составляло особенность «прочной и сознательной русской медицинской традиции»[5]. Русский философ С. Л. Франк (1877—1950) утверждал, что «Пирогов — редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли»[9]. Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума»[10].

Но если для России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию формировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для европейской хирургии, тщательно скрывать, если смерть пациента произошла от врачебной ошибки, формировалась не только под влиянием прагматического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с вероучительными особенностями как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII в. (окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе) католицизм снижает порог покаяния принятием догмата о чистилище — рассудочной программе посмертного очищения и загробного прощения ошибок и грехов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. Православие же с ветхозаветных времен оставалось и остается «в долине плача покаянного» (Пс. 83:7). Признание врачом своих ошибок — это превращение христианского покаяния в принцип профессиональной этики врача.

Осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значение, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающе-понимающее моральное отношение к врачу в обществе.

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, в котором, как правило, не было оговорено преследование врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности»[11]. До сих нор в России врачебная ошибка рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Иные подходы традиционны для западной культуры, погруженной в поток судебных процессов над врачами. Неудивительно, что «информированное согласие» — феномен именно западной (в частности американской) культуры, возникает как превращенная форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с переходом здравоохранения в России к рыночным отношениям, ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и у нас. Если здравоохранение включает платную медицину, если между врачом и пациентом встают деньги, то будут разрушаться и доверительные моральные отношения. Врачебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг, а гражданско-правовая ответственность врача растет.

В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью Н. И. Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», также построенную, главным образом, на анализе собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.

Вот, например, что он написал в дневнике об осмотре все тех же госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цингою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности»[12]. Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертельных случаев. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход лег в основу современного понимания субъективных врачебных ошибок. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей (В. В. Томилин, Ю. И. Соседко) приходят к выводу, что и сегодня 1/3 случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного к ним отношения.

В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нравственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки — дело совести, которая есть естественный закон Божественного устроения человека.

Он говорил о себе: «...с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу»[13].

В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может хоть в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н. И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безвыходности их последствий, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь»[14]. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих ошибок, обогащая покаянием себя, собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Встать на такой путь предлагает Пирогов: «... иди, — на благородное призвание сочувствием утешать участь, для будущего жить в борьбе, взаимной жертвою одушевлять готовность жертвовать собой...»[15].

Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками может стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова, подобная самокритичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта медицины. Таким был профессор Т. Эндельгардт, который прочтя «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», пришел к Пирогову и с волнением обнял его и сказал: «Ich respektiere Sie![16]»

Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. Тем не менее эта позиция — ценнейшее достояние не только отечественной врачебной этики.

После Н. И. Пирогова отношение к профессиональным ошибкам стало критерием морального отношения к профессии для каждого врача, в какой бы стране он ни трудился. Отношение Пирогова к врачебным ошибкам, безусловно, стало основанием одного из принципов современной биомедицинской этики, который в 2011 г. был законодательно закреплен в России: «...постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины»[17].

Контрольные вопросы и задания

  • 1. Чем, с точки зрения Н. И. Пирогова, определяется ответственность врача перед пациентом, обществом и самим собой?
  • 2. Какая проблема профессиональной этики врача является центральной именно для Н. И. Пирогова?
  • 3. Какое отношение к профессиональным ошибкам может формировать «моральную коррупцию» в медицине?
  • 4. В чем состоит методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания?
  • 5. Что лежало в основе революционного подхода II. И. Пирогова к врачебным ошибкам?
  • 6. Назовите гносеологические основания учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках.
  • 7. В чем заключается объективный характер врачебных ошибок, т.е. их определенная независимость от субъективных личностных факторов?
  • 8. Какие принципы православия определяли учение Н. И. Пирогова о врачебных ошибках?
  • 9. Какая моральная традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого»?
  • 10. Связан ли принцип «информированного согласия» с особенностями западной культуры, традиционно погруженной в поток судебных процессов над врачами?
  • 11. В чем для врача нравственный смысл осознания каждой своей профессиональной ошибки?
  • 12. Каковы моральные и юридические аспекты врачебных ошибок?
  • 13. Адекватно ли юридическое понятие «дефект оказания медицинской услуги» и полностью ли оно заменяет понятие «врачебная ошибка»? Чем отличаются эти понятия?
  • 14. Понимание врачебной ошибки как «ненаказуемого добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности и халатности» рассматривалось в России в XX в. как обстоятельство смягчающее или ужесточающее ответственность врача?

  • [1] Микиртичан Г. Л. Николай Иванович Пирогов / Церковь и медицина. 2010. № 5. С. 85.
  • [2] Там же. С. 86.
  • [3] Пирогов II. И. Севастопольские письма и вспоминания. М.: Изд-во АН СССР, 1950.
  • [4] Пирогов И. И. Собрание сочинений в восьми томах. М., 1957—1962.
  • [5] Там же.
  • [6] Пирогов II. И. Вопросы жизни // Душа моя — храм разоренный. М. : Русски* Хропо-графъ, 2005. С. 202.
  • [7] Ильин И. А. Путь к очевидности. О призвании врача. Собр. соч. М. : Русская книга,1994. Т. 3. С. 474.
  • [8] Там же.
  • [9] Франк С. Пирогов как религиозный мыслитель // Русское мировоззрение. СПб., 1996.С. 344.
  • [10] Пирогов Н. И. Вопросы жизни. С. 169.
  • [11] Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Л.,1982. С. 186-194.
  • [12] Пирогов Н. И. Севастопольские письма и вспоминания.
  • [13] Микиртичан Г. Л. Николай Иванович Пирогов. С. 86.
  • [14] Пирогов Н. И. Вопросы жизни. С. 224.
  • [15] Там же. С. 254.
  • [16] Я вас уважаю! (нем.)
  • [17] «Клятва врача России» // ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». 2011.Ст. 71.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>