Традиции в истории развития клинической психологии
Институциональная традиция.
В то время как Стэнли Холл стремился к перевороту в американской психологии — в сторону ее применения в детской психологии и в педагогике, а Кеттелл использовал психологические методы для оценки умственных способностей, один из студентов М.-К. Кеттелла и В. Вундта (Лайтнер Уитмер) использовал психологию для установления диагноза и лечения аномального поведения детей. Всего через 17 лет после основания Вундтом современной психологии его бывший ученик Л. Уитмер (1867—1956) нашел еще одно практическое применение психологии, что явно противоречило позиции учителя.
В 1896 г. Л. Уитмер, сменивший на посту профессора университета Пенсильвании М.-К. Кеттелла, открыл первую в мире психологическую клинику. Уитмер — по отзывам, «безнадежно сварливый и скрытный», «тщеславный карлик» — начал развивать направление, которое он назвал клинической психологией. То, что Уитмер практиковал в своей клинике, не было клинической психологией в том смысле, какое сегодня вкладывается в это понятие. Его деятельность была посвящена диагностике и лечению отклонений в умственном развитии школьников. Современная же клиническая психология занимается более широким диапазоном психологических нарушений (от легких отклонений до тяжелых форм) людей всех возрастов. Хотя Уитмер способствовал развитию клинической психологии и вполне обоснованно пользовался этим термином, на самом деле это направление намного шире того, с чем он имел дело. Он являлся одним из тех представителей функционализма, которые полагали, что современная наука должна помогать людям решать их проблемы, а не изучать содержимое их умов.
Страницы жизни. Лайтнер Уитмер родился в 1867 г. в Филадельфии, штат Пенсильвания, в семье зажиточного аптекаря, который верил в силу образования. Он закончил Пенсильванский университет в 1888 г., затем некоторое время преподавал историю и английский язык в частной школе в Филадельфии, после чего вернулся в университет, поступив на курс юриспруденции.
Очевидно, что Уитмер не думал о карьере психолога, но по причинам, которые остаются неясными, он изучал экспериментальную психологию у Кеттелла и получил место ассистента на психологическом факультете. Уитмер начал исследовать индивидуальные различия во времени реакции; его надежды были связаны с получением докторской степени в университете Пенсильвании. Но Кеттелл порекомендовал ему поехать в Германию и продолжить там свое образование.
В Германии он учился у Вундта и Кюльпе. Уитмера не вдохновлял подход Вундта, и позже он говорил, что, кроме степени, ничего в Лейпциге не получил. Вундт не позволил Уитмеру продолжать работу по изучению времени ответной реакции, которую тот начал с Кеттеллом, принуждая его заниматься интроспективными исследованиями элементов сознания. Уитмер критиковал метод исследования Вундта, называя его «сомнительным». Он описывал, как Вундт заставлял Титченера повторять наблюдения, потому что результаты, полученные Титчене- ром, были не теми, что ожидал Вундт. Уитмер все-таки получил свою докторскую степень, вернулся домой и летом 1892 г. занял новый пост в университете штата Пенсильвания. В том же году С. Холл организовал Американскую психологическую ассоциацию, одним из членов которой стал Уитмер. Американскую психологию начал охватывать функциональный, прикладной дух.
В течение двух лет Уитмер занимался экспериментальной психологией, проводя исследования и публикуя статьи по проблемам индивидуальных различий и психологии боли, и постоянно искал возможность применить психологию к диагностике отклонений в поведении. Случай представился в марте 1896 г. Дело в том, что во многих управлениях образования штатов были учреждены отделы педагогики (для разработки принципов и методик обучения), и психологам предложили прочесть специальные курсы чиновникам этих отделов и учителям государственных школ, работающим по углубленным программам. Кроме того, психологам пришлось пересмотреть программы своих лабораторных исследований, чтобы подготовить как можно больше квалифицированных школьных психологов.
Психологические факультеты существенно выиграли от этого внезапного притока студентов, потому что тогда (как, впрочем, и теперь) бюджет факультета во многом зависел от количества студентов.
В 1894 г. Пенсильванский университет организовал курсы для учителей государственных школ, и Уитмер читал там лекции. Однажды, после двух лет существования курсов, к Уитмеру подошла одна из слушательниц с целью проконсультироваться по поводу своего 14-летнего ученика, у которого были проблемы с чистописанием, хотя по другим предметам он успевал. Могли бы психологи помочь решить эту проблему? «Мне думается, — писал позже Уитмер, — что если психология чего-нибудь да стоит, она должна оказаться способной помогать именно в таких случаях отставания в развитии» (цит. по: Reynolds, 1987. Р. 853). Вскоре Уитмер организовал при университете клинику, которая задумывалась как временная, но в итоге стала делом всей его жизни.
В течение нескольких месяцев Уитмер подготовил курс по методам лечения умственно отсталых, слепых и душевнобольных детей и опубликовал в журнале «Педиатрия» статью «Практическая работа в психологии». На очередной ежегодной конференции АРА Уитмер прочитал доклад, в котором впервые использовал термин клиническая психология, и в том же году начал читать в колледже первый курс по клинической психологии.
В 1907 г. Уитмер основал журнал «Психологическая клиника» («Psychological Clinic»), который долгие годы был единственным изданием, посвященным этой проблематике, и редактором которого он был в течение 29 лет (рис. 1). В первом выпуске Уитмер предложил новое поле деятельности для психологии — новую специализацию «клиническая психология». В следующем году он организовал школу-интернат для отсталых и душевнобольных детей, а в 1909 г. его клиника отделилась от университета и стала самостоятельным учреждением.
Уитмер всю жизнь работал в университете Пенсильвании, преподавая, развивая и воплощая свою систему клинической психологии. Он ушел на пенсию в 1937 г., а умер в 1956 г. в возрасте 89 лет.
Рис. 1. Титульная страница первого клинико-психологического журнала, изданного в 1907 г. Л. Уитмером
Психологическая клиника. Будучи первым в мире клиническим психологом, Уитмер не имел примеров или прецедентов, на которые мог бы ориентироваться в своей деятельности. Поскольку он работал один, то развивал собственные методы диагностики и лечения. Занимаясь первым случаем в своей практике, мальчиком, у которого были трудности с письмом, Уитмер исследовал уровень интеллекта ребенка, его способности к рассуждениям и чтению и заключил, что именно чтение представляло для ребенка наибольшую сложность. Проведя всесторонние исследования, Уитмер выявил у мальчика так называемую визуально-вербальную амнезию. Хотя ребенок запоминал геометрические фигуры, он не мог запоминать слова. Уитмер разработал интенсивную корректирующую программу, которая принесла некоторые плоды, но мальчик так и не смог научиться бегло читать и писать.
Учителя из разных школ посылали в новую клинику Уитмера непрерывный поток детей с широким диапазоном нарушений развития и проблем с обучением, включая гиперактивность, нарушения речи и моторики. Накопив определенный опыт в этой области, Уитмер разработал стандартные программы диагностики и лечения; в штат клиники он принимал не только врачей, но и социальных работников и психологов.
Уитмер понимал, что психологическому функционированию могли препятствовать и физические проблемы, поэтому врачи клиники всесторонне обследовали детей, определяя, не связаны ли возникшие у ребенка трудности с плохим питанием или дефектами зрения и слуха. Психологи тестировали пациентов, а социальные работники готовили истории болезни и собирали сведения о семьях.
Начиная работать с детьми, Уитмер полагал, что многие отклонения в поведении и трудности с обучением обусловлены генетическими факторами, но позже, с ростом клинического опыта, он понял, что огромную роль здесь играет влияние окружающей среды. Предвосхитив современные программы духовного обогащения, Уитмер подчеркивал, что с самых первых дней жизни ребенка его необходимо обеспечивать разнообразным сенсорным опытом. Он также верил в прямую зависимость поведения ребенка от его взаимоотношений с окружающими, утверждая, что если обстановка дома и в школе изменится к лучшему, то улучшится и поведение ребенка.
Примеру Уитмера последовали многие американские психологи. В 1914 г. в Соединенных Штатах действовали почти два десятка психологических клиник, большинство которых было организовано по образу и подобию уитмеровской. Такой подход пропагандировали и его бывшие студенты, обучая следующее поколение психологов принципам клинической работы. Уитмер был влиятельной фигурой и в сфере специального образования, он подготовил длинный ряд специалистов данного профиля. Один из его студентов, Моррис Вите- лес, расширил рамки сделанного Уитмером, создав клинику, где детей не только лечили, но и обучали профессиональным навыкам. Это было первым в США учреждением подобного рода. Последователи Уитмера применили его клинический подход к диагностике и лечению нарушений у взрослых.
В целом методы Уитмера носили больше практический, чем теоретический характер, а потому ему не удалось развить собственный терапевтический подход и четко определить методические обоснования в сегодняшнем смысле. Однако его заслуги в развитии клинической психологии несомненны. Прежде всего, он первым осознал, что научная психология может иметь практическое применение в плане помощи людям в решении их проблем и расстройств. Далее он утверждал необходимость связывать практику психологической помощи с психологическим исследованием. Своей деятельностью — открытием психологической клиники, систематической подготовкой специалистов по ортогенетическим методам и выпуском специального журнала — он создал предпосылки для дальнейшего развития клинической психологии как дисциплины и профессии.
Правда, его «исторической значимости дело» осталось в истории клинической психологии и вообще психологии несколько в стороне, изолированным. Считается, что причиной тому явилось следующее: во-первых, Уитмер не принял во внимание происходящие в данной области изменения вплоть до конца Первой мировой войны — так, он не принимает участие ни в клиническом применении новых психодиагностических методов (тестов), ни в клинических исследованиях взрослых, которые начали активно проводиться после 1907 г. совместно с психиатрами. Однако, прежде всего, Уитмер не увидел или не учел необходимости заниматься (наряду с физическими и психическими (интеллектуальными) расстройствами) расстройствами поведения и личности.
Р. Уотсон (Watson, 1953) считает, что Лайтнер Уитмер — это больше история, а то, что делалось после него, — это больше современность.
Одним из отцов клинической психологии по праву считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1885—1926). Э. Крепелин, ученик В. Вундта, практиковавший в Гейдельберге, Мюнхене и Дерпте (ныне Тарту), основал такие области клинической психологии, как «Психология в клинике», «Фармакопсихология» и «Экспериментальная психопатология». Одно из наиболее существенных его достижений — создание учения о психических расстройствах и их систематике, которое до сего времени оказывает влияние на нозологические классификационные системы.
Крепелин довольно рано начал исследовать психологические феномены, которые имеют значение для психиатрии (Психологический эксперимент в психиатрии... 1895). Например, он попытался изучить влияние испуга, действие неожиданного стимула и ожидания, производил эмпирические исследования глубины сна и рабочего ритма человека. Выявленные данные он хотел использовать при объяснении и решении психиатрических проблем; методологически предпочтительным называл экспериментально-психологический подход, который освоил, обучаясь у В. Вундта. Экспериментальный метод представлял для него своего рода исследовательскую программу в противовес спекулятивной работе психопатологии того времени. Он имел право опасаться того, что это поле будет оставлено «блестящим утверждениям и глубоким открытиям».
Экспериментальная психопатологическая традиция, заложенная Крепелином, сохранилась до сегодняшнего дня. Позже она нашла свое продолжение, правда, уже не по инициативе Крепелина, в поведенческой терапии, поскольку последняя представляет собой контролируемую экспериментальную терапию отдельного пациента (Yates, 1970).
В своих фармакопсихологических работах Крепелин определял влияние отравления, алкоголя, наркотиков, чая, табака и других веществ на психические процессы. Современная фармакопсихология идет в том же направлении. Что касается его учения о психических расстройствах, то созданная им их систематика (1899) являлась фундаментов всех последующих систематик, вплоть до МКБ-9.
Своими трудами Э. Крепелин оказал существенное влияние не только на психиатрию, но и на формирование структуры клинической психологии. Он основал традиции, с которыми в большинстве своем мы встречаемся и сегодня. К наиболее весомым из них, вероятно, относится внедрение в клиническую психологию экспериментального метода.
В дерптский период большое место в деятельности Крепелина занимали психологические исследования. Из всех выполненных в Дерпте под его руководством диссертаций только одна была собственно клинической, все остальные — экспериментально-психологическими, хотя все они были диссертациями на степень доктора (кандидата) медицинских наук. Впоследствии сам Крепелин подчеркивал важность дерпт- ского периода в разработке вопроса применения экспериментальнопсихологических методов в психиатрии.
Следует отметить то общее, что характерно для всех экспериментально-психологических работ, выполненных в Дерптском университете под руководством Крепелина (Роговин, 1974). Во-первых, он принимал в экспериментах самое активное участие: не только руководил постановкой эксперимента, но и сам был испытуемым и разрабатывал конструкции аппаратуры. Число испытуемых было небольшим: в основном аспиранты Крепелина производили эксперименты в своем кругу. Бывшие экспериментаторами в одной серии опытов становились испытуемыми в другой. Во-вторых, аппаратура, как правило, представляла собой хитроумные механические приспособления, где необходимый эффект достигался с помощью зубчатых передач, рычагов и т. п. Даже по прошествии многих лет диссертации производят очень хорошее впечатление четкостью постановки задач, сжатостью изложения и строгостью интерпретации. Полученные результаты остаются ценным вкладом в экспериментальную общую и патологическую психологию. Что же касается методик, не говоря уже об оборудовании, то они представляют исторический интерес и являются яркой иллюстрацией прогресса психологии за последние десятилетия.
Принципиально новое положение (одно из основных в патопсихологическом подходе Крепелина) заключалось в том, что автор исходил из возможности — на основе измерения времени — осуществления указанных выше действий двумя различными по своему существу способами. В первом случае (как это имело место в работах указанных выше авторов) требуемое выполнение действия (Leistung) заранее определяется в количественном отношении; в этом случае показатель производительности находится в обратном отношении с общим временем, затраченным на выполнение требуемых действий. Во втором же случае намечается некоторая длительность времени, на протяжении которой осуществляется данная деятельность и в течение определенных промежутков времени фиксируется число выполненных заданий. Это и принималось в качестве меры, репрезентативной в отношении изучаемых действий. Именно второй способ был главным в данном исследовании, т. е. оно уже было непосредственно связано с идеей исследования кривой длительности работы, с понятием умственной работоспособности —темой, ставшей впоследствии ведущей в области психологических интересов Крепелина. Особое внимание было обращено на фиксацию абсолютной длительности исследуемых действий и их средние вариации, упражняемостъ и утомление, индивидуальные различия. Принципиально важным представляется вывод автора о том, что понятие умственной работоспособности, подвергнутое экспериментально-психологическому исследованию, расчленяется в ходе этих исследований на ряд отдельных компонентов, которые лишь совместно репрезентируют те свойства, которые обычно обозначаются как умственная работоспособность человека.
