СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КАЧЕСТВЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРЕДМЕТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ, В СЛУЧАЯХ СВЯЗАННЫХ ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

На всем протяжении этапа становления и развития современного отечественного и мирового здравоохранения, проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывала большой интерес, как у медиков, так и у юристов.

В 1986 году Международной организацией по стандартизации была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 году Международный стандарт ISO 8402 определил качество следующим образом: качество — это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Для создания качественного объекта (продукции, услуги) необходимо:

  • • выявить потребности, которые собирается удовлетворить определенная продукция или услуга;
  • • определить характеристики, совокупность которых и будет удовлетворять потребности.

Требования, которые предъявляют пациенты, врачи и инвесторы к медицинской помощи, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика качества медицинской помощи

Участники

процесса

Приоритетные характеристики

Пациенты

Соответствие ожидаемым потребностям. Заинтересованность, вежливость персонала. Облегчение симптомов заболевания. Функциональное улучшение

Участники

процесса

Приоритетные характеристики

Врачи

Соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению. Свобода действий в интересах пациента

Инвесторы

Эффективное использование имеющихся фондов здравоохранения. Соответствующее использование медицинских ресурсов. Максимальный вклад в снижение нетрудоспособности

Исходя из выявленных потребностей A. Donabedian (1990) сформировал основной перечень характеристик, совокупность которых и составила понятие «качество медицинской помощи» (табл. 2).

Основные характеристики качества медицинской помощи (A. Donabedian, 1990 г.)

Таблица 2

Характеристика

Определение

Результативность

Внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии

Эффективность

Внутренняя эффективность, экономичность, имеющая наиболее рациональное использование ресурсов, т. е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности

Оптимальность

Оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья

Приемлемость

Соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников

Законность

Соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах

Справедливость,

беспристрастность

Соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения

Некоторые исследователи (Al-Assaf AT., Schmele J. А., 1997) в определении качества медицинской помощи выделяют два основополагающих момента — принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее оказание этой помощи правильным образом, наиболее эффективным способом.

Медицинская помощь является по своей правовой сути оказываемой услугой (т. е. совершением определенных действий или осуществлением определенной деятельности)[1], конечными результатами которой могут быть: динамика состояния пациента после проведенного курса лечения, состояние здоровья определенных контингентов после проведения диспансерных мероприятий и выполнения комплексных профилактических программ; удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какое-либо исследование или лечебную процедуру, другие результаты лечебнопрофилактических или оздоровительных мероприятий (И. Н. Денисов, А. И. Иванов, Л. А. Меламед, 2000 г.).

Оценка качества результата медицинской помощи может проводиться при помощи квалиметрического мониторинга, который позволяет не только определить ее качество, но и проследить пространственную и временную динамику за счет рационального выбора показателей качества, разработки методов их определения и оптимизации. Для оценки качества медицинской помощи могут быть использованы такие категории показателей как емкостные (показатели удельного типа — взвешенные, долевые), темповые (показатели динамики процессов), временные (показатели, определяемые по шкале времени и позволяющие осуществлять мониторинг при сравнении динамических рядов показателей), абсолютные (непосредственные показатели тех или иных свойств, определяющих качество медицинской помощи — количество медицинских учреждений, прошедших аттестацию или аккредитацию, количество врачей, работающих в практическом здравоохранении, имеющих врачебную категорию и др.), относительные (показатели, полученные в результате комплексирования показателей разнородных свойств оцениваемого качества медицинской помощи, измеренных в той или иной шкале с применением коэффициентов значимости), обобщенные (результат статического свертывания по множеству значений тех или иных показателей). Таким образом, очевидно, что сложность понятия категории качества медицинской помощи требует необходимости определения целого набора комплексных, компактных и экономических показателей для определения качества как самих медицинских услуг, так и качества организации и функционирования систем, представляющих эти услуги населению.

В. Ф. Чавпецов (1995), рассматривая теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи, выделяет надлежащие и ненадлежащие качества медицинской помощи. Надлежащие качества медицинской помощи — это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Ненадлежащие качества медицинской помощи — это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа: выявление врачебных ошибок; обоснование врачебных ошибок; обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

По мнению П. П. Щеголева (1974), среди допускаемых медицинскими работниками нарушений следует выделять 4 группы:

  • 1) неоказание медицинской помощи;
  • 2) несвоевременное оказание медицинской помощи;
  • 3) недостаточное оказание медицинской помощи;
  • 4) неправильное оказание медицинской помощи.

Рассматривая проблему ненадлежащего оказания медицинской

помощи И. Г. Вермель (1988) выделяет две ее формы:

  • 1) ненадлежащее оказание медицинской помощи в связи с неправильной диагностикой;
  • 2) ненадлежащее оказание медицинской помощи при правильном диагнозе.

Ю. Д. Сергеевым (1988) предложена судебно-медицинская классификация видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи:

  • 1. Неоказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное невыполнением:
  • 1.1. профессиональной обязанности;
  • 1.2. служебной обязанности.
  • 2. Ненадлежащее оказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное обстоятельствами субъективного порядка:
  • 2.1. запоздалое;
  • 2.2. недостаточное;
  • 2.3. неправильное;
  • 3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами объективного порядка.
  • 4. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами организационного порядка.
  • 5. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами деонтологического порядка. При этом к признакам ненадлежащей медицинской помощи, по мнению Ю. Д. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001), следует относить: нарушение медицинских стандартов; нарушение нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность; нарушение общепризнанных в медицине правил (канонов, обычаев).

Ю. Д. Сергеевым (1988) предложен также примерный перечень основных, наиболее часто встречающихся в медицинской деятельности обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию гражданам лечебно-профилактической помощи, в котором предусмотрены:

  • 1) недостатки организационного характера;
  • 2) диагностические и лечебно-тактические недостатки;
  • 3) недостатки в хирургической практике;
  • 4) недостатки в акушерско-гинекологической практике;
  • 5) недостатки в педиатрической практике;
  • 6) недостатки при оказании скорой и неотложной медицинской помощи.

Одной из важнейших характеристик качества оказания медицинской помощи является ее объем.

Первоначально термин «объем медицинской помощи» применялся в военной медицине при организации этапного лечения с эвакуацией по назначению раненых и больных. Отсюда и содержание понятия «объем медицинской помощи» определено как совокупность лечебнопрофилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенной категории раненых и больных (например, больных инфарктом миокарда или острой пневмонией) по медицинским показаниям. Объем медицинской помощи на этапе эвакуации (в медицинском пункте, полевом госпитале и др.) устанавливается в соответствии с конкретными условиями боевой и медицинской обстановки и оказывается в полном или в сокращенном объеме. Оказание медицинской помощи в полном объеме предусматривает проведение всех необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, включая плановое лечение и экстренную медицинскую помощь при возникновении неотложных состояний, осложняющих течение заболевания. Сокращенный объем медицинской помощи включает только экстренные лечебно-диагностические мероприятия.

Разработанная система организации медицинской помощи раненым и больным на этапах медицинской эвакуации эффективно функционировала на полях сражений в Великой Отечественной войне, а полученный опыт затем был успешно использован в послевоенном развитии системы этапного лечения в лечебно-профилактических учреждениях гражданского здравоохранения как при организации первичной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и при организации стационарной медицинской помощи.

Понятие «объема медицинской помощи», использованное при разработке организационных принципов профессиональной деятельности военными медиками, затем был применен в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» при определении видов и объемов медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, и в страховой медицине, при составлении перечня видов и объемов медицинской помощи, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан РФ» страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество представляемых медицинских услуг.

В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населению преимущественно строится на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебно-профилактических учреждениях. Однако для его осуществления должны быть предусмотрена возможность независимого контроля (независимые экспертные службы), а также создание системы оценки качества лечения. Такую систему контроля качества — ведомственный контроль, вневедомственный контроль, независимая экспертиза — и их задачи (табл. 3) предлагает Е. Н. Савельева (1998). Анализ соответствия медицинской помощи должному качеству предопределяет необходимость научного обоснования выбора адекватных критериев и показателей для оценки качества.

Система контроля качества медицинского обслуживания (Е. Н. Савельева, 1998 г.)

Таблица 3

Ведомственный контроль

Вневедомственный

контроль

Независимая

экспертиза

Основные задачи

1. Обеспечение качества медицинского обслуживания соответственно гарантиям

1. Защита прав пациента в соответствии с гарантиями

1. Защита прав и интересов участников обеспечения медицинского обслуживания, граждан и общества

2. Защита интересов спонсоров

2. Защита интересов медицинских учреждений и медицинских работников

3. Повышение качества медицинского обслуживания

2. Совершенствование внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинского обслуживания

3. Удовлетворение потребностей пациентов и защита их интересов

3. Повышение качества медицинского обслуживания

4. Повышение качества медицинского обслуживания

Определенную роль в этом отношении должен был сыграть Приказ М3 РФ № 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Приказ утвердил положение о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, о внештатном медицинском эксперте, об эксперте страховой медицинской организации. Однако в нем не оговорены система организации и порядок контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, не предложена унифицированная система контроля качества медицинской помощи, а также не предусмотрены официально утвержденные стандарты медицинской помощи.

Ю. П. Лисицын (1992) в критерии оценки качества оказания медицинской помощи включает 3 составляющие: качество структуры, качество процесса, качество результатов. Несмотря на то, что все 3 составляющие имеют право на существование и должны учитываться при судебно-медицинской экспертизе качества медицинской помощи, все- таки наибольшее внимание должно быть уделено изучению конечного результата предоставляемой медицинской услуги. При этом в основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резерв улучшения качества медицинской помощи. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой — выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании медицинской помощи (услуги) по вине лечебно-профилактического учреждения.

При использовании этого метода важно учитывать 3 основных момента: выбор критически важной информации и хорошее состояние медицинской карты; наличие продуманной системы, на основании которой анализируются истории болезни; тщательный подбор экспертов. Экспертная оценка является оперативным методом и должна быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входят выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним, однако его основная цель — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

Таким образом, понятие «объем» и «качество» медицинской помощи (услуги) являются базовыми в правовой основе охраны здоровья. С одной стороны, они определяются стандартами оказания медицинской помощи (услуги), а с другой — именно они должны лежать в основе выработки четких критериев обоснованного возмещения физического и морального ущерба пострадавшему при оказании медицинской помощи (Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев, 2002).

Ключевым моментом при оценке качества являются выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов, базирующихся на опыте специалистов. Стандарты должны быть реалистичными, универсальными, поддающимися оценке, а при необходимости — изменению.

Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности[2]. На современном этапе развития здравоохранения возрастает значимость оказания пациенту гарантированного объема медицинской помощи, что в свою очередь способствует как улучшению медико-социальной защиты населения, так и усилению мер по охране и укрепления здоровья в целом. Гарантированный объем (стандарт) медицинской помощи предполагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватных уровню развития современной науки, что, несомненно, должно повысить уровень качества оказываемой медицинской помощи. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей и т. п.). Отсутствие в настоящее время четкой и, в полном объеме отвечающей предъявляемым требованиям, системы стандартизации в здравоохранении затрудняет внедрение в практику медицинского страхования регулирования контроля качества оказываемой медицинской помощи.

Роль медицинских стандартов заключается в определении объема и характера оказываемой медицинской помощи в каждом конкретном случае, а также документальном подтверждении правомерности ведения больного с позиции диагностики и лечения. Медицинские стандарты должны определять упорядочную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражающие достижения науки и практики, в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности. Они позволят объективно оценить полноту и качество оказанных услуг пациентам, способствуя при этом определению правильности выбора медицинской тактики в каждом отдельно взятом случае оказания медицинской помощи, недостатков того или иного лечебно-профилактического учреждения либо факта ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей конкретным медицинским работником, а также расчета стоимости оказания медицинских услуг при различных формах заболеваний.

В свою очередь, в связи с непрерывным развитием медицинской науки, процесс разработки стандартов медицинской помощи должен носить постоянный характер, необходим их регулярный пересмотр с добавлением изменений не реже одного раза в год[3].

Разные авторы к стандартам (критериям) качества относят самые различные понятия, полноту, своевременность и обоснованность обследования, диагностики и лечения, сроки лечения, расхождения диагнозов. По утверждению Я. С. Миндлина и И. И. Косаговской (1988), основным критерием качества и эффективности медицинской помощи следует считать динамику заболевания.

В соответствии с различными критериями предлагаются самые разнообразные показатели оценки качества и эффективности медицинской помощи: средняя длительность пребывания больного на койке в сочетании с длительностью послегоспитального этапа; отношение количества объективных диагностических ошибок к субъективным, выявленным при анализе летальных исходов; длительность догоспитального и диагностического периодов; частота осложнений в результате хирургических операций и других медицинских манипуляций; частота ДМП при сопоставлении их с нормативными или контрольными величинами.

При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация.

Ряд авторов указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то, что лечение было качественным, из-за неполной или неверной регистрации (ведения медицинской документации) врачи были привлечены к судебной ответственности.

В нашей стране при произведении судебно-медицинских экспертиз также уделяется большое внимание составлению медицинских документов. Так, в соответствии с п. 26 Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

  • 1. диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно);
  • 2. отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

По данным В. В. Сергеева и соавт. (2000), не менее 30 % медицинских документов содержат серьезные дефекты в оформлении, в той или иной степени негативно влияющие на возможность использования их для установки обстоятельств дела.

За последние 17 лет в нашей стране был принят ряд основополагающих законов, в той или иной степени регламентирующих медицинскую деятельность на территории России: Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1991), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), Закон Российской Федерации «О защите прав потребителя» (1992), а также ряд кодексов, включая Гражданский кодекс Российской Федерации (1994).

«Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» были приняты Верховным Советом в августе 1993 г. в соответствии с Конституцией Российской Федерации. Ими были регламентированы основные принципы охраны здоровья граждан, включающие в себя соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность медико-социальной помощи, а также ответственность органов государственной власти, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Впервые в «Основах законодательства» приведены права граждан Российской Федерации на охрану здоровья, в том числе на бесплатную медицинскую помощь и независимую медицинскую экспертизу, а также регламентированы права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении.

В «Основах законодательства» излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи, которые, в том числе предусматривают несколько видов медицинской экспертизы: 1) экспертизу временной нетрудоспособности; 2) медико-социальную экспертизу; 3) военно-врачебную экспертизу; 4) судебно-медицинскую экспертизу; 5) судебнопсихиатрическую экспертизу; 6) независимую экспертизу.

Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Особый раздел «Основ законодательства» посвящен ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. При этом возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Установление факта ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей является одним из основных вопросов, который решает судебно-медицинская экспертиза. При этом решение данного вопроса по существу связано с определением соответствия объема и качества медицинской помощи (услуги) принятым стандартам.

Объектами судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются материалы дела, включая письменные (медицинская документация) и вещественные[4] доказательства, и связанные с ними факты (почему-то часто объекты экспертизы смешиваются с ее предметом). Судебно-медицинская экспертиза потерпевших проводится для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты трудоспособности, установления состояния здоровья. Этот вид экспертизы может включать не только изучение медицинских документов, но и осмотр свидетельствуемого. Иногда необходимы лабораторные исследования и консультации специалистов.

Предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента.

Схематически предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг может быть представлен последовательностью от состояния здоровья пациента через этапы установления диагноза и лечения к фактическим последствиям, которые определенным образом — как причинно-следственная связь — соразмеряются с исходным состоянием здоровья пациента (рис. 1).

Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — причинно-следственная связь

Рис. 1. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — причинно-следственная связь

Но причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь («треугольник вредоносности»), поскольку медицина — это искусство возможного, а не всезнающая точная наука. «Треугольник вредоносности» также составляет предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг и схематически представлен на рисунке 2.

Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — «треугольник вредоносности»

Рис. 2. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — «треугольник вредоносности»

Наконец, предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента: производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений — для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установления состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение (рис. 3).

Рис. 3. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — status quo

Таким образом, предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и не однозначен. Он охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья.

Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов.

  • [1] Ст. 779 ГК РФ.
  • [2] Приложение 1 к приказу М3 РСФСР от 16.10.1992 г. № 277 «О создании системымедицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ».
  • [3] Приложение № 2 к приказу Минздравмедпрома России от 08.04.1996 г. № 134«Методические рекомендации по использованию временных отраслевых стандартовобъема медицинской помощи».
  • [4] В криминалистической литературе (Вандер М. Б., Майорова Г. В., 1997 и др.)считается не совсем точным отнесение к объектам экспертизы вещественных доказательств. Действительно, зачастую предметы или вещества приобретают соответствующий процессуальный статус и приобщаются к делу в качестве вещественных доказательств только после проведения специальных исследований и получения заключенияэксперта, т. е. когда установлено их юридическое значение. На экспертизу же обычнонаправляются объекты, являющиеся потенциальными вещественными доказательствами, на которые распространяется статус приложений к протоколам следственныхи судебных действий, в ходе которых они были изъяты (конкретные предметы, вещества, материалы и др.).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >