Рак пищевода

б) Рак пищевода является наиболее частой причиной сужения его, а также и наиболее частой болезнью пищевода вообще. Только очень редко как заслуживающие казуистического описания встречаются сужения пищевода от других новообразований (саркома, фиброма, папиллома), но вследствие большой редкости эти заболевания могут не приниматься в расчет и поэтому никакого практического значения не имеют.

Рак пищевода является вместе с тем одной из наиболее частых локализаций этого злокачественного новообразования вообще; по данным немецких авторов среди всех раковых больных не менее 5 % страдало раком пищевода, в Швейцарии — до 10 %; по нашим статистикам до 15 % всех вскрытий умерших от рака дает рак пищевода. Как известно, среди раковых заболеваний первое место у мужчин занимает рак пищеварительного аппарата, а среди них по частоте на первом месте стоит рак желудка, на втором — рак пищевода. Трудно подсчитать число погибающих от рака пищевода, упомяну только, что по Клэрмону (Clairmont) в Европе от рака ежегодно погибает не менее 25 000 человек. Этой одной цифры вполне достаточно, чтобы убедиться в том, что раковые заболевания вообще и пищевода в частности надо считать социальной болезнью.

Рак пищевода встречается у мужчин примерно в 6 раз чаще, чем у женщин [Лами (Lamy)]. Болезнь развивается чаще в возрасте после 40 лет, но это правило имеет много исключений; мне пришлось например видеть рак пищевода у больных в 32 года и даже в 29 лет; имеются описания рака пищевода в еще более раннем возрасте [например у 19-летней женщины — случай Геймана (Heimann)].

Рак пищевода в большинстве случаев бывает первичным заболеванием, и только очень редко он встречается как метастаз из другого органа. В этих случаях скорее можно говорить о переходе рака с соседних органов, например с кардиальной части желудка или с гортани, на пищевод. Гистологически дело идет о плоскоэпителиальном раке, канкроиде. Он начинается весьма скрыто маленькими островками разращения новообразованной ткани величиною в несколько сантиметров, появляющихся нередко на местах физиологических сужений пищевода. По Краусу (Kraus) на 1748 случаев рака пищевода в 1279 он располагался в средней и нижней трети и только в 469 случаях в верхней, по Штарлингеру (Starlinger) средняя треть пищевода составляет половину всех случаев рака его. По моим наблюдениям также именно средняя часть пищевода, начиная с уровня физиологического сужения его на месте бифуркации бронхов, является излюбленным местом рака; второе место принадлежит области кардии.

Наичаще встречаются плотные формы ракового новообразования — скиры, реже мягкие, медуллярные и еще реже папиллярные формы типа аденокарциномы. По мере своего роста новообразование охватывает циркулярно стенку пищевода и таким образом суживает просвет его. Одновременно по мере распространения раковой инфильтрации вверх и вниз от места первоначального появления рака стенка пищевода теряет свою эластичность и подвижность, и пищевод превращается в плотную трубку, не принимающую больше участия в акте глотания. Этот функциональный дефект, появляющийся в пищеводе даже тогда, когда просвет его фактически еще проходим для пищевого комка, и объясняет, почему иногда имеются расхождения между субъективными жалобами больного на расстройство глотания и объективными данными бужирования, свидетельствующими о проходимости пищевода. С дальнейшим ростом новообразование занимает весь почти просвет пищевода и делает его абсолютно непроходимым для плотной пищи, жидкости же могут еще просачиваться по извилистым дорожкам между бугристыми раковыми разращениями. Параллельно росту опухоли идет и процесс распада ее с образованием раковой язвы. Этим и объясняется временное улучшение проходимости пищевода, наблюдающееся иногда у этих больных. Если дело идет об очень плотных скирах, то развитие соединительной ткани может вести к своеобразному рубцеванию язвы и кажущемуся выздоровлению. Наоборот, медуллярные формы рака быстро растут не только в направлении просвета, но и в глубь мышечной стенки пищевода и имеют большую склонность прорастать в соседние органы — в трахею, бронхи, легкие, плевру, перикард и другие органы средостения. С дальнейшим ростом и распадом раковой опухоли получаются ложные ходы, ведущие в соседний орган, например в бронх (рис. 3), и значительно осложняющие состояние больного. Если дело идет о прорастании рака в стенку крупного сосуда, аорты или ее ветвей, наблюдается профузное и смертельное кровотечение.

Рак пищевода с прободением в бронх (собственное наблюдение)

Рис. 3. Рак пищевода с прободением в бронх (собственное наблюдение)

Рак пищевода, как мы упоминали выше, бывает обычно первичным новообразованием; он дает метастазы в соседние органы лимфогенным путем, но нередко появляются метастазы гематогенные и в далеко лежащие органы: в желудок, печень, поджелудочную железу, почки, мозг, позвоночник и другие части скелета. Это обстоятельство надо иметь в виду потому, что иногда метастазы в других органах развиваются в виде огромных по размеру новообразований при наличии очень незначительного первичного ракового очага в пищеводе; в этих случаях, протекающих без обычных симптомов сужения пищевода, рак его при жизни просматривается, и только вскрытие выясняет истинный ход патологического процесса.

Об этиологии рака пищевода мы знаем так же мало, как и о происхождении других злокачественных новообразований, почему мы и бессильны в профилактике рака. То обстоятельство, что рак пищевода начинается чаще на местах физиологических его сужений, дает основание говорить о том, что кроме неизвестных нам причин происхождения рака — эндогенных или экзогенных — какое-то значение имеет все же и механическое раздражение пищевода пищей, так как именно эти места испытывают его больше, чем другие части пищевода. Некоторые авторы полагают, что алкоголизм и курение предрасполагают к появлению рака пищевода, чем и хотят объяснить большую частоту рака пищевода у мужчин в сравнении с женщинами, однако эти предположения недостаточно обоснованы, так же как нет достаточно серьезных оснований для утверждения, что рак пищевода развивается после травм его при повреждении куском жесткой пищи или после ожога, например горячим чаем. Весьма вероятно, что авторы наблюдений, говорящих в пользу этого, смешивают причину со следствием, если, основываясь на рассказе больного, считают, что дисфагия. после механической или термической травмы пищевода была действительно началом заболевания. Значение наследственности и конституции в происхождении рака пищевода не идет дальше общих соображений о наследственном предрасположении к раку, наблюдаемом в некоторых семьях.

То же надо сказать и о значении профессионального фактора в происхождении рака пищевода. Равным образом социальное положение больного мало объясняет происхождение рака пищевода. Таким образом этиология рака пищевода остается еще очень темной.

Клиническая картина. Основная жалоба больных раком пищевода — затруднение при глотании — дисфагия, и именно затруднение глотания пищи, а не боль при глотании. Этим -в ранних стадиях болезни раковая дисфагия и отличается от других типов затруднения глотания. Обычно дело начинается невинной остановкой при еде твердого куска, которой больной не придает особенного значения, но которая обращает его внимание и начинает пугать его потому, что повторяется все чаще и чаще. В некоторых случаях больные точно указывают момент начала болезни, совпадающего с обильной, грубой или очень горячей едой (например пельмени). Разумеется заболевание началось значительно раньше и выявилось для больного только с того времени, как резкое функциональное расстройство присоединилось к органическому сужению пищевода опухолью. С течением времени, иногда довольно медленно, затруднение глотания все же неизменно прогрессирует, и если больной несколько недель назад замечал остановку твердой, грубой пищи или большого куска ее, почему старался с тех пор тщательнее прожевывать пищу и смачивать ее слюной, то он теперь замечает, что и хорошо измельченная пища (кусок мягкого мяса, картофеля, хорошо прожеванного хлеба) останавливается в пищеводе или проходит с некоторым трудом. В дальнейшем твердая пища анти- перистальтическими движениями пищевода выбрасывается обратно и проходит только кашицеобразная или киселеобразная пища, наконец глотание и этой пищи встречает затруднения, и больной переходит к полужидкой или жидкой пище (молоко, простокваша, бульон). Больной находится теперь в последней стадии болезни, когда полная непроходимость пищевода и для жидкости граничит с непосредственной опасностью погибнуть от голода и жажды. Прогрессивное затруднение прохождения пищи прерывается вдруг неожиданным улучшением, причем временно может проходить даже твердая пища; это объясняется, как мы видели, распадом опухоли, который восстановляет временно закрытый просвет пищевода. С другой стороны, колебания в прохождении пищи могут находиться в зависимости также и от спастических явлений, присоединяющихся иногда к небольшому относительно раку и на время ухудшающих прием пищи. Такие колебания уже не раз были истолковываемы неправильно и давали основания для излишнего оптимизма в прогнозе и для разговоров об излечении рака.

Уже раньше к полной непроходимости пищевода присоединяется второй симптом — боль при глотании пищи за грудиной в разных местах в зависимости от локализации раковой опухоли. Иногда боли эти появляются и независимо от приема пищи, отдают в межлопаточное пространство, в шею и в конечности, напоминая приступы грудной жабы; эти боли находятся в связи с вовлечением в процесс ствола или ветвей п. phrenici. Но все же в неосложненных случаях рака пищевода боли отходят на задний план, и больные жалуются не на них. Параллельно с дисфагией замечается слюнотечение в результате пищеводнослюнного рефлекса, описанного Роже и Карно. У этих больных к слюнотечению присоединяется значительное отделение слизи, что создаёт характерный для рака пищевода синдром [Антони (Antony)]. Вместе с забрасыванием пищи из пищевода эта обильная саливация и сли- зеотделение иногда симулируют рвоту. Рвотные массы представляют либо свежую, прожеванную пищу, смешанную со слюной и слизью, либо разложившуюся выше места сужения массу, иногда с примесью гноя и крови от распадающейся раковой язвы. Из других жалоб больных надо отметить жажду, характерную для последних стадий болезни, и многодневные запоры, которые находят себе объяснение в исключительно жидкой пище, употребляемой больным. Характерно, что несмотря на длительное отсутствие стула, запоры эти мало беспокоят больных.

Общее состояние больных начинает ухудшаться не с самого на чала болезни, и исхудание больного зависит обычно больше от голодания; по крайней мере кахексия более резко развивается с того момента, когда начинаются затруднения, особенно во введении жидкой пищи; вес больного быстро восстанавливается, если после гастростомии удается подвезти организму достаточно питательного материала. Вот почему ввиду медленного иногда течения рака пищевода, особенно плотных форм его, питание больного остается относительно удовлетворительным. Это надо иметь в виду потому, что рак пищевода развивается нередко именно у хорошо упитанных лиц, у которых затруднение глотания должно всегда вызывать подозрение несмотря на хороший общий вид больного.

Объективное исследование больного, если вести его систематически, часто рано дает большие основания для подозрений на рак пищевода. В далеко зашедших случаях я считаю характерным уже общий вид больного. Цвет лица этих больных землисто-серый, а не восковидножелтый, как это бывает у других раковых больных, характерны резкое западение щек и подскуловой области, запавшие глаза; не менее типичен втянутый живот. Вместе с сухой, шелушащейся кожей все это создает своеобразное впечатление и бросается в глаза уже при первой встрече с больным. Этот вид больного находится, надо думать, в зависимости не только от самой раковой интоксикации, но и от раннего голодания больного (может быть от недостатка витаминов в пище). Ощупывание шеи иногда открывает твердые лимфатические железы, чаще всего в области расхождения грудино-ключичного прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы (железы Вирхова или Труазье), чаще слева.

Опухоль самого пищевода пальпацией определить удается редко, разве при очень высоком положении ее в глубине шеи или в подложечной области, если исследовать больного в диагональном положении на правом боку; однако эти опухоли принадлежат чаще всего кардиальной части желудка и дают явления дисфагии значительно позднее, когда распространяются уже отсюда на нижнюю часть пищевода.

Выслушивание пищевода может дать иногда описанное выше запаздывание второго шума при глотании жидкости или ряд поздних так называемых резидуальных шумов (Ревидцов), зависящих от того, что скопившаяся выше сужения пища медленными судорожными сокращениями пищевода забрасывается в желудок; выслушивание это имеет однако только ограниченное значение. В качестве раннего симптома для раковых новообразований верхней части пищевода Гварначиа (Guarnaccia) описывает боли при надавливании на корень языка; больной чувствует эти боли при высовывании языка, причем они значительно усиливаются при попытке вытянуть язык вперед. Некоторые авторы (Боас) считают типичным появление болей при поколачивании грудины молоточком на высоте раковой опухоли; во многих случаях я мог убедиться в правильности этого симптома.

Зондирование пищевода в различных стадиях болезни дает неодинаковые результаты. В начальных стадиях, что весьма существенно, зонд, даже толстый, может проходить совершенно свободно несмотря на наличие затруднения при глотании пищи, которое привело больного к врачу. Надо твердо помнить, что пристеночная раковая опухоль, почти не суживающая просвета пищевода вследствие инфильтрации стенки или спазма, вызывает моторные расстройства, отражающиеся на продвижении пищи, но не препятствующие продвижению зонда. В дальнейшем развитии болезни при зондировании полумягким или оливчатым зондом Труссо определяется препятствие, через которое иногда удается пройти. Определяя измерением расстояние от края резцов до препятствия, легко установить локализацию ракового новообразования в пищеводе. В далеко зашедших случаях через закрытый просвет пищевода не проникают уже самые тонкие калибры зондов. Вынимая зонд, следует тщательно осмотреть, нет ли на нем следов крови и гноя, что свидетельствует о распадающемся раковом новообразовании. Рекомендуется сделать попытку микроскопически исследовать содержимое окончатого зонда с целью обнаружить типичные для раковой опухоли элементы.

Рис. 4. Рак пищевода (рентгенограмма)

Значительно большие результаты для распознавания раковой опухоли пищевода дает рентгеновское исследование его, являющееся в настоящее время безусловно необходимым во всех случаях, сколько- нибудь подозрительных на рак пищевода. Посредством описанной выше методики исследования с назначением висмутовой, бариевой или какой-нибудь иной контрастной пищи, лучше всего в виде киселя или жидкой каши, удается легко установить локализацию сужения пищевода. Исследование капсулями с висмутом теперь больше не применяется. Контрастная масса, свободно проходящая через пищевод выше сужения, дает тень соответственно компенсаторному расширению пищевода выше препятствия. В местах, где новообразование проникает в просвет пищевода, получается дефект наполнения, а так как опухоль представляет бородавчатость различной величины, то нижние, а иногда и боковые края тени представляются изъеденными, с многочисленными дефектами наполнения различной конфигурации (рис. 4). Контрастная масса проникает в суженный просвет пищевода между буграми опухоли, оставляя тень в виде узкой извилистой ленты, и таким образом удается нередко установить не только локализацию, но и протяжение суженного участка пищевода. В начальных стадиях болезни тень, получаемая на экране, не дает такой типичной, не оставляющей сомнений картины; ее края могут быть и гладкими вследствие спастических явлений, сопровождающих небольшое раковое разращение. Мне нередко приходилось видеть в самых начальных периодах болезни, когда толстый зонд беспрепятственно проходил в желудок, тени с совершенно гладкими контурами, не оставлявшими как будто никаких сомнений в кардиоспазме, и только повторное исследование через 5—6 недель открывало незначительно изъеденные края тени, подозрительные в отношении рака (рис. 5). Поэтому в каждом сомнительном случае безусловно необходимо производить повторное и систематическое просвечивание, а еще лучше снимок пищевода. Таким образом распознавание рака пищевода не всегда легко и при рентгеноскопии, почему в сомнительных случаях некоторую пользу может принести симптом Вебера, установившего, что при раковом сужении больной считает, что пищевой глоток прошел через пищевод, тогда как на самом деле на экране еще имеется значительная тень от контрастной пищи; при спазмах же пищевода субъективные ощущения больного совпадают с объективными данными, получаемыми на экране, т. е. больной правильно показывает, где остановился глоток пищи.

Рентгеновская тень пищевода

Рис. 5. Рентгеновская тень пищевода:

а — при кардиоспазме; б — при раке кардии

Раннее распознавание раковых заболеваний пищевода требует применения новейшей техники рентгеновского исследования путем Назначения небольших и дробных количеств контрастного вещества для получения не силуэта всего пищевода, а рельефа его слизистой оболочки. Уже небольшие инфильтраты дают при этом весьма инструктивные картины, значительно более ценные для диагноза, чем исследование пищевода большими количествами бариевой каши. Получение рельефа слизистой пищевода особенно рекомендуется, когда дело идет о дифференцировании спастических его заболеваний от начинающегося новообразования, от язв пищевода и варикозных расширений вен пищевода.

Рентгеновское исследование является решающим для диагноза рака пищевода не потому, что оно дает ответ на вопросы анатомической сущности процесса, лежащего в основе сужения, — этого рентгеновское исследование не дает, — оно определяет только наличие и форму сужения. Вот почему в ряде случаев, особенно ранних, когда картина контрастной тени еще недостаточно типична, приходится прибегать к эзофагоскопии. В ранних стадиях болезни и эндоскопия может дать отрицательный или неясный результат, когда дело идет только об инфильтрирующем стенку пищевода процессе; в этом периоде подозрительны: неподвижность стенки пищевода, дыхательная и пульсатор- ная, ощущение плотности при проведении тубуса и участки напряженной, гладкой, желтовато-белого цвета слизистой оболочки. Позднее, смотря по наличию тех или иных анатомических изменений, эзофагоскопия дает уже различные картины: канкрозную инфильтрацию, раковую язву, наличие характерной опухоли, выдающейся в просвете пищевода или кольцевидного сужения. Если не всегда легко отличить язвенные процессы ракового происхождения от других язв пищевода, то все же эндоскопическое исследование, дающее кроме того возможность получить материал для микроскопического изучения подозрительных на новообразование участков пищевода, решает окончательно вопрос о природе заболевания пищевода.

Рак пищевода либо ведет непосредственно к смерти в результате тяжелейшей кахексии от голодания, либо больной погибает от одного из осложнений. Сюда относится профузное кровотечение вследствие прорастания рака в незатромбированный большой кровеносный сосуд, например в грудную часть аорты, в подключичную артерию или в крупные кровеносные сосуды самого пищевода. Значительно чаще больные погибают вследствие прорастания новообразования в дыхательные органы. Сначала имеется, обычно в результате реактивного воспалительного процесса, сращение пищевода с трахеей или бронхом, а затем вследствие распада новообразования получается ложный ход в бронх или в ту или иную долю легкого или в плевру. Клинически эти процессы вызывают приступы жесткого судорожного кашля, наступающего при приеме пищи или питья. В отхаркиваемой мокроте можно видеть кусочки проглоченной пищи; для этого лучше окрасить ее, давая больному выпить жидкость с прибавлением синьки или фуксина. Рентгеноскопически легко видеть, как контрастная масса проникает через фистулезный ход в полость легкого. Больные чаще всего погибают при явлениях гангрены легкого. В литературе описаны также случаи перфорации рака в средостение, сердечную сорочку и даже в самый сердечный мускул.

Диагноз рака пищевода в далеко зашедшем случае не представляет затруднений, и едва ли придется практически говорить о дифференцировании его от других заболеваний пищевода. Особенности нераковых язв пищевода (сифилитических, туберкулезных) изложены выше в соответствующих главах.

В не резко выраженных случаях, когда дело идет о дисфагии и является подозрение на рак пищевода, надо думать прежде всего об аневризме аорты, причем следует иметь в виду, что даже сравнительно большие мешотчатые расширения аорты могут протекать без видимых физических симптомов, и только рентгеновское исследование дает разрешение спорного вопроса. То же относится к новообразованиям средостения: саркомам, лимфогрануломатозу, лейкемическим опухолям и т. п.

Одной из частых ошибок является также диагноз заболеваний печени и желчных путей, если дисфагия не выступает на первый план; я видел — и не раз — больных, направленных на курорты для лечения холецистита, где дальнейшее наблюдение установило, что дело идет о раке кардиальной части пищевода; одна из этих больных трижды была исследована рентгеноскопически с отрицательным результатом и только эзофагоскопия обнаружила рак пищевода.

Нередко рак пищевода в начальных стадиях его принимают за нервный спазм его; это одна из самых частых ошибок врача и, повторяем, ни сравнительно молодой возраст больного, ни хорошее питание и общее состояние его не исключают возможности рака. Очень небольшие по размеру новообразования, особенно в области кардии, дают резкие спастические явления, иногда перемежающиеся и скоропроходящие, что и делает распознавание их нелегким. Повторное рентгеновское исследование и эзофагоскопия разрешают тогда сомнения врача. На дифференциальном диагнозе рака и кардиоспазма мы остановимся в следующей главе.

Предсказание разумеется становится безнадежным, как только установлен диагноз рака пищевода. Продолжительность болезни около года, причем чем плотнее опухоль и больше стриктура пищевода, тем скорее больной погибает вследствие общего истощения; однако несомненно встречаются случаи ракового новообразования пищевода, протекающие и более длительно, например до 2 лет.

О профилактике рака пищевода едва ли приходится говорить, поскольку до сих пор остается совершенно темной этиология злокачественных новообразований вообще и рака пищевода в частности.

Лечение рака пищевода — одна из самых неблагодарных задач для врача. Радикальное лечение путем оперативного вмешательства производится очень редко и без больших надежд на успех, и в лучшем случае результат сводится при этом только к продлению тяжелого существования больного еще на несколько месяцев. Из паллиативных операций при опасности наступления голодной смерти вследствие полного закрытия просвета новообразованием производится гастростомия с искусственным питанием больного. Однако несмотря на прибавку в весе, иногда даже и значительную, больные скоро погибают от перфорации рака в соседние органы.

В последнее время стали применять для лечения рака пищевода радий, соль которого в специальной капсуле либо вводят в пищевод особой конструкции зондом или через эзофагоскоп либо заставляют больного глотать капсулу с радием, прикрепленную на нитку и застревающую на месте сужения. Ряд авторов [Куртцан, Бек, Гизе и Лабурэ (Kurtzahn, Веек, Guiser, Laboure) и др.] описывают значительное улучшение от радиотерапии, продолжавшееся от нескольких месяцев до 2У2 лет. Рентгенотерапия при лечении рака пищевода оказалась недействительной.

Особенно распространен паллиативный метод зондирования пищевода. К этому методу следует прибегать только с того момента, когда пищевод становится непроходимым и для кашицеобразной и жидкой нищи. Не надо однако забывать, что неосторожное зондирование представляет ряд опасностей для больного вплоть до прободения пищевода, как это было уже упомянуто выше.

Медикаментозное лечение имеет в виду борьбу со спастическими явлениями, наслаивающимися на основное заболевание и часто в значительной мере ухудшающими состояние больного, а также предупреждение разложения пищевых масс, застаивающихся выше стеноза, ведущего к вторичному эзофагиту. Для первой цели назначают внутрь атропин, морфий, папаверин, лучше всего в слизистых отварах, а также анестезин по 0,3—0,5 до 3 раз в день за полчаса до приема пищи. Некоторую пользу приносят повторные приемы одной из следующих микстур:

Rp. 01. Ricini 10,0 Glycerini 20,0 01. menth. pp. gtt. Ill Aq. destill, ad 200,0

MDS. По 1 чайной ложке 3—5 раз в день

Rp. Bismut, subnitric. 6,0 Sir. altaeae 20,0 Glycerini 10,0 Aq. destill, ad 200,0

MDS. По 1 чайной ложке 3—5 раз в день

Чтобы избегнуть разложёния пищи, назначают перекись водорода в 1—2 % растворе по столовой ложке через 1—2 часа или раствор хлористого натрия (из 7,5 на 600,0 воды) по 1 столовой ложке несколько раз в день. В далеко зашедших случаях приходится прибегать к капельным клизмам из физиологического раствора поваренной соли или к разного рода питательным клизмам, мало однако улучшающим тяжелое положение больных.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >