Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез вновь становится одним из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний ОДА.

Лечение активных форм костно-суставного туберкулеза издавна проводится путем санаторно-ортопедических мероприятий, дополняемых антибактериальной терапией. Среди этих мероприятий консервативные ортопедические методы, использующие гипсовые повязки и кроватки, аппараты и приспособления для вытяжения и функциональной терапии с целью создания покоя в зоне поражения и профилактики контрактур занимают основное место. При хирургическом лечении основными видами вмешательств являются операции, широко применяемые при лечении многих ортопедических заболеваний (резекции суставов, артродезы, спондилодезы, остеотомии и т. д.). Особенно велика роль ортопедических хирургических вмешательств в устранении последствий перенесенного костно-суставного туберкулеза: деформаций костей, анкилозов и контрактур суставов, укорочений конечностей и т. д.

Туберкулезные поражения костей и суставов составляют около 10 % от общего числа туберкулезных заболеваний. Из них 1/3 приходится на поражения позвоночника, 1/3 — тазобедренного и коленного суставов, 1/3 — на долю всех остальных суставов и костей. 2/3 составляют взрослые и 1/3 — дети.

Выделяют первичный, вторичный и гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Первичный остеит. Установлено, что к первичному заражению, т. е. к милиарному высыпанию бугорков, наиболее восприимчивы богатые ретикулоэндотелиальными элементами органы, т. е. костный мозг, а именно губчатые отделы кости с красным миелоидным костным мозгом (желтый костный мозг не восприимчив к туберкулезу). Образование в кости эпителиоидных бугорков приводит к ее деструкции и некрозу. По периферии творожистого очага костные балки начинают постепенно разрушаться, что приводит к образованию губчатого секвестра. При грануляционных фокусах, вызывающих резорбцию костных балок, секвестр не образуется.

Первичные туберкулезные очаги могут располагаться либо в центре кости, либо на периферии, субхондрально или субпериостально. Очаги в большинстве случаев имеют небольшие размеры, заполнены творожисто-некротическим содержимым. Стенки очага в начальных стадиях обычно слабо выражены; в сформировавшихся очагах представляют собой плотную мембрану с 2—3-слойным строением; в старых очагах костные стенки могут быть резко склерозированными.

Характерной чертой внутрикостных туберкулезных поражений является слабость эндо- и периостальных реакций, тенденция к продвижению из центра к периферии с распространением процесса на мягкие ткани и сустав.

Вторичный артрит. Первичные туберкулезные поражения синовиальной оболочки встречаются редко, протекают в виде доброкачественных синовитов и не заканчиваются деструкцией хряща и кости. Вторичный артрит развивается вследствие прорыва в сустав через суставной хрящ эпифизарного очага или прорастания по краю хряща пристеночного метафизарного очага. Развивается острый артрит, который держится 3—4 недели. Поражение синовиальной оболочки на фоне лечения заканчивается ее рубцовым перерождением и развитием спаек. Покровный хрящ в зоне поражения разрушается. Часто разрушается также контактирующий с ним хрящ противоположной кости, образуется вторичный костный фокус. Помимо деструктивных изменений для активного туберкулезного артрита характерно развитие мышечной атрофии, остеопороза. При стихании процесса в области первичного очага сохраняются некротические массы и секвестры, которые препятствуют окончательному излечению.

Посттуберкулезный артроз. В постартритической стадии стихание воспалительного процесса связано с рубцовым перерождением тканей сустава, деформацией суставных поверхностей, нередко с нарушением оси конечности, развитием краевых костных разрастаний. Такие артрозы склонны к повторным рецидивам туберкулезного процесса, образованию натечников и свищей.

Лечение костно-суставного туберкулеза. Лечение туберкулеза ОДА основано на комплексном применении санаторных, ортопедических, антибактериальных (стрептомицин, ПАСК, фтивазид) и хирургических методов.

Выделяют три типа операций в зависимости от того, какие задачи они выполняют, и какую роль играют в системе комплексного лечения:

  • 1) радикальные вмешательства, цель которых — ликвидация очага болезни с удалением всех пораженных туберкулезом тканей;
  • 2) лечебно-вспомогательные, при которых сам туберкулезный очаг не удаляют, но создают более благоприятные условия для заживления;
  • 3) корригирующие операции, направленные на ликвидацию последствий туберкулезного процесса.

Радикальные операции:

  • 1) некрэктомия — удаление первичного костного очага:
    • • внесуставная — радикально профилактическая,
    • • внутрисуставная — радикально восстановительная;
  • 2) синовэктомия:
    • • частичная с некрэктомией,
    • • тотальная — при отсутствии очага;
  • 3) артротомия — мобилизирующая сустав:
    • • с иссечением синовиальной оболочки и хрящей,
    • • с иссечением синовиальной оболочки и хрящей и с артропласти- кой;
  • 4) резекция сустава:
    • • экономная,
    • • расширенная;
  • 5) ампутация.

Лечебно-вспомогательные операции:

  • 1) остеопластические фиксации:
    • • суставов — артродезы,
    • • позвоночника — спондилодезы;
  • 2) устраняющие осложнения:
    • • вскрытия абсцессов,
    • • укорачивающие фистулотомии.

Корригирующие операции:

  • 1) корригирующие остеотомии;
  • 2) удлинение костей по Г. А. Илизарову;
  • 3) эндопротезирование;
  • 4) корригирующий и стабилизирующий артродез.

Перечень тем практических занятий

Лечебный факультет

1. Принципы осмотра раненых и пострадавших.

Отработка практических навыков, освоение технологии осмотра больных по всем органам и системам на выявление повреждений внутренних органов и ОДА. Транспортная иммобилизация. Измерение длин конечностей, объема движений в суставах и силы мышц.

2. Принципы лечения открытых и закрытых переломов ОДА.

Отработка навыков чтения рентгенограмм, диагностики переломов и вывихов. Составление плана лечения больных по основным видам остеосинтеза с момента поступления до выписки на легкий труд.

3. Травматический шок и синдром длительного сдавления.

Решение клинических задач. Отработка практических навыков

по лечению шока и компрессионной травмы. Декомпрессия тканей. Инфузионная терапия. Ампутация конечностей. Транспортная иммобилизация.

4. Раны, огнестрельные раны и их лечение.

Работа в перевязочной, травмпункте по отработке навыков ревизии и хирургической обработки ран. Профилактика столбняка и газовой гангрены.

5. Раневая инфекция, ее профилактика и лечение.

Раневая микрофлора, ее чувствительность к антибиотикам и антисептикам. Показания и подбор антибиотиков. Активное дренирование как наиболее эффективное средство борьбы с раневой инфекцией. Патогенез, диагностика и лечение газовой гангрены.

6. Комбинированные радиационные и химические поражения и их лечение.

Особенности хирургической обработки загрязненных ОВ и РВ ран, а также радиационных и химических поражений кожных покровов.

7. Термические поражения, лечение на этапах эвакуации.

Особенности ведения ожоговой раны. Работа в перевязочной. Инфузионная терапия. Кожная пластика. Расчет площади и тяжести поражения.

8. Ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника: диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.

Выявление очаговой симптоматики. Диагностика, принципы лечения. Лечебная роль ранней декомпресии мозга (трепанация, ламинэктомия). Мед сортировка. Реабилитация.

9. Ранения и закрытые повреждения груди. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.

Диагностика открытого и закрытого пневмоторакса, гемопневмоторакса. Пункция плевральной полости, дренирование. Наложение окклюзионной повязки. Торакотомия.

10. Ранения и закрытые повреждения живота, таза и тазовых органов. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.

Особенности диагностики при повреждениях паренхиматозных органов, мочевого пузыря, желудка и кишечника, прямой кишки. Тактика лечения, сортировка.

11. Повреждения грудной клетки, ключицы, лопатки и плеча.

Транспортная иммобилизация, чтение рентгенограмм, клинические

проявления, технология лечения стабильных и нестабильных переломов. Вывих плеча, техника вправления.

12. Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти.

Транспортная иммобилизация, чтение рентгенограмм, клинические

проявления, технология лечения стабильных и нестабильных переломов. Особенности диагностики и лечения переломов ладьевидной кости, костей пальцев и поврежденных сухожилий.

13. Повреждения бедра и коленного сустава.

Транспортная иммобилизация, чтение рентгенограмм, клинические проявления, технология лечения стабильных и нестабильных переломов. Вывих бедра, технология вправления. Диагностика и лечение боковых и крестообразных связок, менисков коленных суставов.

14. Повреждения костей голени, лодыжек и стопы.

Транспортная иммобилизация, чтение рентгенограмм, клинические

проявления, технология лечения стабильных и нестабильных переломов. Повреждение ахиллова сухожилия, диагностика и лечение.

15. Повреждения позвоночника и таза.

Транспортная иммобилизация, чтение рентгенограмм, клинические проявления, технология лечения стабильных и нестабильных переломов. Диагностика повреждений уретры и мочевого пузыря.

16. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата.

Закрепление на клиническом материале навыков диагностики и лечения косолапости, врожденного вывиха бедра, синдактилии, кривошеи.

17. Дегенеративно-дистрофические заболевания ОДА. Остеопороз.

Чтение рентгенограмм, диагностика. Составление плана комплексного лечения артрозо-артритов (артрозная карта). Коррекция остеопороза.

  • 18. Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в травматологии.
  • 19. Протезирование в травматологии и ортопедии, реабилитация больных.
  • 20. Работа в операционной.
  • 21. Работа в травмпункте.
  • 22. Дифференцированный зачет или экзамен.

Медико-профилактический факультет

  • 1. Принципы осмотра раненых и пострадавших.
  • 2. Принципы лечения открытых и закрытых переломов ОДА.
  • 3. Травматический шок и синдром длительного сдавления (краш- синдром), их лечение.
  • 4. Раны, огнестрельные раны и их лечение на этапах эвакуации.
  • 5. Раневая инфекция. Ее профилактика и лечение.
  • 6. Комбинированные радиационные и химические поражения и их лечение.
  • 7. Термические поражения. Лечение на этапах эвакуации.
  • 8. Ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 9. Ранения и закрытые повреждения груди. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 10. Ранения и закрытые повреждения живота, таза и тазовых органов. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 11. Повреждения грудной клетки, ключицы, лопатки и плеча.
  • 12. Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти.
  • 13. Повреждения бедра и коленного сустава.
  • 14. Повреждения костей голени, лодыжек и стопы.
  • 15. Повреждения позвоночника и таза.
  • 16. Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в травматологии.
  • 17. Работа в операционной.
  • 18. Работа в травмпункте.
  • 19. Зачет/дифзачет.

Педиатрический факультет

  • 1. Принципы осмотра раненых и пострадавших.
  • 2. Принципы лечения открытых и закрытых переломов ОДА.
  • 3. Травматический шок и синдром длительного сдавления (краш- синдром). Их лечение.
  • 4. Раны, огнестрельные раны и их лечение на этапах эвакуации.
  • 5. Раневая инфекция. Ее профилактика и лечение.
  • 6. Комбинированные радиационные и химические поражения и их лечение.
  • 7. Термические поражения. Лечение на этапах эвакуации.
  • 8. Ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 9. Ранения и закрытые повреждения груди. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 10. Ранения и закрытые повреждения живота, таза и тазовых органов. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 11. Работа в операционной.
  • 12. Работа в травмпункте.
  • 13. Зачет/дифзачет.

Стоматологический факультет

  • 1. Принципы осмотра раненых и пострадавших.
  • 2. Раны, огнестрельные раны и их лечение на этапах эвакуации.
  • 3. Термические поражения. Лечение на этапах эвакуации.
  • 4. Ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника. Диагностика, сортировка, лечение на этапах эвакуации.
  • 5. Ранения и закрытые повреждения груди и живота.
  • 6. Зачет.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >