Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

План оформления учебной истории болезни хирургического больного

Первая страница

  • • Ф. И. О. пациента;
  • • возраст;
  • • адрес;
  • • выполняемая работа или должность;
  • • дата поступления;
  • • клинический диагноз;
  • • дата курации;
  • • фамилия студента, № группы;
  • • фамилия преподавателя.

Следующие страницы

Жалобы

Жалобы больного, предъявляемые на момент курации, относящиеся как к основному, так и к сопутствующим заболеваниям.

История настоящего заболевания:

  • 1) Для экстренного больного необходимо последовательно описать начало данного остро возникшего заболевания:
    • • дата, часы начала заболевания;
    • • проявление и динамика заболевания;
    • • предшествующее самостоятельное лечение, а также обращение за медицинской помощью (характер и эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе);
    • • течение заболевания (хронического) до настоящего обострения.
  • 2) Для планового больного течение заболевания описывается

в динамической последовательности. При длительном анамнезе целесообразно выделить:

  • • периоды заболевания, предшествующие госпитализации;
  • • характер предшествующего лечения, его эффективность;
  • • оперативные вмешательства, их результаты и пр.
  • 3) В случае курации уже оперированного больного в истории настоящего заболевания отмечаются дата, объем оперативного вмешательства, характер предоперационной подготовки, особенности предоперационного периода.
  • 4) Описание динамики заболевания от момента госпитализации до дня курации.

История жизни:

  • • краткие биографические данные;
  • • трудовой анамнез (профессия, производственные вредности);
  • • бытовой анамнез (условия жизни, питания);
  • • гинекологический анамнез;
  • • вредные привычки (курение, употребление алкоголя);
  • • перенесенные заболевания, операции (с указанием даты);
  • • аллергоанамнез.

Настоящее состояние:

  • • общее состояние: конституционный тип, рост, вес;
  • • кожные покровы, подкожно-жировой слой;
  • • лимфатическая система: лимфоузлы, их наличие, подвижность и т.д.;
  • • костно-суставной аппарат, мышцы;
  • • органы дыхания: данные осмотра грудной клетки, перкуссия легких, аускультация;
  • • сердечно-сосудистая система: осмотр периферических сосудов, данные перкуссии сердца, аускультации, пульс, артериальное давление;
  • • мочеполовая система: поясничная область, пальпация почек, симптом Пастернацкого;
  • • нервно-психическое состояние: органы чувств, нарушение сна, памяти, изменения со стороны черепно-мозговых нервов,

сухожильные рефлексы.

Хирургический статус:

  • • осмотр;
  • • аускультация;
  • • перкуссия;
  • • пальпация;
  • • специальные симптомы;
  • • вагинальное исследование;
  • • ректальное исследование.

Предварительный диагноз

Сформулировать диагноз (предварительный диагноз) основного и сопутствующих заболеваний (на день курации). Формирование предварительного диагноза основывается на жалобах, данных анамнеза и физикального обследования.

План обследования:

  • • для экстренного больного — план обследования в остром периоде;
  • • для планового больного — план обследования или дообследования.

Результаты специальных методов исследования и лабораторные данные:

  • • лабораторные данные;
  • • рентгенологические данные;
  • • эндоскопические данные;
  • • другие методы обследования.

Консультации специалистов:

  • • терапевта;
  • • гинеколога;
  • • анестезиолога;
  • • другие — по показаниям.

Клинический диагноз формулируется на основании специальных методов обследования с учетом клинических данных.

Хирургическая тактика:

  • 1) необходимо описать тактику лечения основного заболевания:
    • • показания к оперативному вмешательству;
    • • сроки оперативного вмешательства;
    • • объем предоперационной подготовки;
    • • выбор метода операции;

2) в заключение обосновать тактику лечения курируемого больного, исходя из характера основной и сопутствующей патологии и данных обследования до операции.

Дневники

  • 1) Дата;
  • 2) жалобы;
  • 3) общее состояние больного;
  • 4) температура;
  • 5) динамика хирургического и общего статуса;
  • 6) эффективность консервативного лечения;
  • 7) обоснование основных лечебных мероприятий;
  • 8) перевязки;
  • 9) назначения:
    • • режим;
    • • стол;
    • • лечебные назначения;
    • • подготовка к очередному обследованию или к операции.

Предоперационный эпикриз:

  • • Ф.И.О., возраст;
  • • краткие, необходимые только для обоснования диагноза сведения из анамнеза, хирургического статуса, а также лабораторных и инструментальных методов обследования;
  • • диагноз (развернутая формулировка), сопутствующие заболевания;
  • • показания к операции;
  • • обоснование предполагаемого оперативного вмешательства, обезболивания;
  • • предоперационная подготовка;
  • • согласие больного на операцию;
  • • группа крови, резус- и келл-фактор, операционно-анестезиологический риск.

Протокол операции:

  • • обезболивание;
  • • доступ;
  • • ревизия;
  • • операционный диагноз;
  • • план операции;
  • • ход операции;
  • • описание препарата.

Эпикриз (этапный эпикриз для больных, не выписанных из стационара к концу курации):

  • • Ф.И.О., возраст;
  • • краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении;
  • • данные лабораторных и инструментальных методов обследования;
  • • клинический диагноз;
  • • проведенное лечение (консервативное лечение, оперативное вмешательство — показания и характер операции, течение послеоперационного периода, гистологические данные);
  • • данные послеоперационного обследования (клинико-лабораторные и рентгенологические);
  • • рекомендации: лечебные, трудовые;
  • • прогноз.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>