Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Темы семинарских занятий

Место терапевта и хирурга в лечении больных язвенной болезнью

Клиническая значимость изучаемой темы

История диагностики и лечения пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) носит многовековой характер. В 1586 г. М.Д. Мантуи при вскрытии впервые описал язву желудка, а почти век спустя, в 1688 г., И. фон Мараульт — язву двенадцатиперстной кишки (ДИК). Несмотря на совершенствование профилактических и лечебно-диагностических методов, среди болезней органов пищеварения ЯБ продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращения больных. Если в 1970-1980-е гг. считалось общепризнанным, что каждый 10-й человек в своей жизни может заболеть ЯБ, то сейчас распространенность ЯБ снизилась в несколько раз и составляет, например, в США 2,5%. В нашей стране с начала 1990-х гг. отмечен резкий рост заболеваемости ЯБ, в том числе ее осложненных форм. Причиной явилась неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране. За последние годы отмечена обратная тенденция, что можно связать с ростом благосостояния населения, а также внедрением новых направлений комплексного консервативного лечения больных ЯБ.

ЯБ — это полиэтиологическое заболевание. Важнейшими факторами его развития являются инфицирование Helicobacter pylori, а также гиперсекреция соляной кислоты при ЯБ ДПК, которые задерживают заживление язв и служат главными причинами рецидива ЯБ.

В Международной классификации болезней X пересмотра термин ЯБ отсутствует, что отражает два современных подхода к пониманию сути заболевания: с одной стороны, пептические язвы рассматриваются как гетерогенная группа заболеваний, объединенных наличием язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне, а с другой - как болезни с неким общим взглядом на патогенез, клинику и стандартизованную терапию. Оба эти подхода отражены в определении заболевания: «Пептическая язва» (синонимы: дуоденальная язва, желудочная язва) — образование язвы в желудке или ДПК, являющееся результатом дисбаланса между протективными факторами слизистой оболочки и разнообразными факторами, повреждающими слизистую оболочку, понимаемыми как «этиология». В отечественной практике наиболее часто используются термины ЯБ и симптоматические язвы. ЯБ желудка и/или ДПК — хроническое заболевание с циклическим рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, не имеющее четко очерченной этиологии, в отличие от симптоматических язв, при которых этиологический фактор очевиден, и его устранение чаще всего избавляет от язвы. Поэтому следует отличать ЯБ от так называемых острых (симптоматических) язв желудка и ДПК, возникающих на фоне стресса, приема нестероидных противовоспалительных препаратов — медикаментозные язвы, сопутствующей патологии — язвы Курлинга (при обширных ожогах) и Кушинга (катастрофа в центральной нервной системе), уремические язвы, язвы при синдроме Золлингера-Элиссона и портальной гипертезии и т.д.

Эволюция хирургических подходов лечения больных ЯБ происходила на протяжении более века от использования простых (в техническом исполнении — гастроэнтеростомии) до резецирующих и органосохраняющих операций с ваготомией, имеющих патофизиологическое обоснование. Очень ярко и увлекательно это описано С.С. Юдиным, выдающимся хирургом-гастроэнтерологом, в его монографии «Этюды желудочной хирургии». Однако гастроэнтеро- стомия и изолированная пилоропластика приносили малоутешительные результаты. Резекция желудка решает проблему рецидива язвы, полностью удаляя гуморальный фактор (зону) желудочной секреции, уменьшая кислотопродуцирующую поверхность и пересекая элементы блуждающего нерва. Однако после резекции зачастую возникают специфические послеоперационные расстройства, у 10-15% больных протекающие более тяжело, чем исходно сама ЯБ.

На основании результатов фундаментальных исследований научных школ, возглавляемых Brodi (1814), Bernard (1875), И.П. Павловым (1890, 1897), с успехом были выполнены первые органосохраняющие операции с ваготомией (Jaboulay, 1901; Exner, 1911), направленные на снижение кислотопродукции. Наибольший интерес к ваготомии проявился к 1940-1950-м гг. В клинической практике в 1950-1960 гг. наибольшую популярность приобрела стволовая (трункулярная) ваготомия, техническая разработка которой принадлежит, в первую очередь, L. Dregstcdt (1943, 1966). Данная техника ваготомии сопряжена с развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудка и выполняется в сочетании с дренирующими желудок операциями, в том числе с предложенными ранее гастро- дуоденостомией по Jaboulay и пилоропластикой по Финнею или Гейнеке-Микуличу. Данный вариант операции используется в современной хирургии осложнений ЯБ, являясь «золотым стандартом» при дуоденальном кровотечении.

В дальнейшем разработана техника ваготомии, нивелирующая экстрагастральные эффекты парасимпатической денервации. С. Franksson (1948) разработал способ ваготомии с пересечением веточек блуждающего нерва, иннервирующих только желудок с сохранением печеночных и кишечных ветвей и, следовательно, парасимпатической иннервации органов брюшной полости. Такой вариант ваготомии также дополнялся дренирующей желудок операцией. Клинические результаты стволовой и селективной ваготомии оказались равнозначными. В настоящее время селективная ваготомия как более технически сложный вариант операции выполняется редко.

Терапевты в течение всего XX века также совершенствовали подходы к консервативному лечению ЯБ желудка и ДПК. Изучалось действие различных антацидных препаратов, создавались новые лекарства (всасывающиеся и невсасывающиеся), которые должны были ощелачивать желудочную среду. Применялись различные ингибиторы желудочной секреции (атропин, ганглиоблокаторы) и их комбинации с антацидами. Несомненно, что успехи современной терапии ЯБ основаны на результатах фундаментальных исследований. С работ нобелевского лауреата Дж. Блэка началась история применения в медицинской практике селективных ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов. В 1979 г. был синтезирован омепразол. Это соединение обладало высокой стабильностью и высокой селективностью в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Препарат был представлен в 1988 г. в Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов. Все препараты, угнетающие желудочную Н7К.+-АТФазу, были отнесены к классу ингибиторов протонной помпы. Идентификация желудочной Н7К+-АТФазы и создание ее ингибиторов представляют в настоящее время высшее достижение биохимии, физиологии и клиники в таком важном разделе практической гастроэнтерологии, как кислотозависимые заболевания верхних отделов ЖКТ, в том числе ЯБ.

Связь между развитием пептической язвы и одновременным наличием в желудке бактерий Н. pylori привлекла внимание австралийского патолога Р. Уоррена в 1979 г., а культура микроорганизма была получена Б. Маршаллом в 1982 г. Окончательным признанием и триумфом новой теории стало присуждение Уоррену и Маршаллу в 2005 г. Нобелевской премии за открытие нового агента и за разработку основных новых лечебных подходов для такого распространенного заболевания, как ЯБ желудка и ДПК.

Успешная терапия больных ЯБ в целом сократила число плановых операций на 90-95%. Тем не менее существует небольшая группа пациентов, подлежащих плановому оперативному лечению. В первую очередь, это больные с ранее перенесенными рецидивирующими кровотечениями, у которых удалось избежать неотложной операции, а также пациенты с малоэффективным консервативным лечением, как правило, желудочной язвы.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая патофизиология и патоморфология ЯБ.
  • 2. Определение и современная классификация ЯБ.
  • 3. Методы обследования больных ЯБ.
  • 4. Вопросы современного консервативного лечения больных ЯБ.
  • 5. Вопросы современного хирургического лечения пациентов ЯБ.

Особенности курации больных язвенной болезнью

Уделяется особое внимание так называемому «язвенному анамнезу». Уточняются длительность заболевания, частота и характер обострений. Анализируются предшествующее лечение ЯБ (состав терапии, продолжительность, оценка эффективности антисекреторной и антихеликобактерной терапии). Особое значение следует уделить ранее перенесенным операциям на желудке, а также осложнениям заболевания (перенесенное ушивание перфоративной язвы, кровотечения). Изучаются результаты обследования больных (состояние слизистой органов и самой язвы, в том числе ее морфологические характеристики, моторно-эвакуаторные показатели желудка и ДПК и их физиологических сфинктеров, кислотопродукция и степень хе- ликобактерной инвазии). В ряде случаев необходимо тщательное изучение гормонального фона и дополнительные исследования с целью выявления расположения нейроэндокринных опухолей, являющихся причиной образования язвы.

Курация больного ЯБ ДПК

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, делая акцент на длительности и упорстве течения, частоте обострений, эффективности терапии, изменениях клинических проявлений ЯБ. Детально обсуждаются данные объективного обследования больного. Один из участников семинара формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного, обсуждая показания, принципы проведения и результаты рентгенологического исследования желудка и ДПК с контрастным веществом, гастродуоденоскопии, манометрии, исследования секреторной активности желудка современными методами, проведение «зондовых проб» и т.д. Должны быть получены строгие клинические и лабораторно-инструментальные доказательства бесперспективности дальнейшего консервативного лечения в связи с реальной угрозой развития различных осложнений. Обсуждается вопрос выбора метода оперативного вмешательства у курируемого больного с учетом данных проведенных специальных методов обследования. Один из студентов обосновывает план ведения больного в послеоперационном периоде.

Курация больного ЯБ желудка

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, делая акцент на длительности и упорстве течения, частоте обострений, эффективности терапии, изменениях клинических проявлений ЯБ. Обсуждаются данные объективного обследования и полученных результатов исследований. Уделяется особое внимание локализации язвенного дефекта (кардиальная, медиогастральная, препилорическая, язва большой кривизны желудка), морфологическим характеристикам с учетом дисплазии и метаплазии, особенностям секреторного фона и т.д. Куратором приводятся строгие клинические и лабораторноинструментальные доказательства бесперспективности дальнейшего консервативного лечения в связи с реальной угрозой малигнизации или появления опасных осложнений заболевания. Обсуждается вопрос выбора метода оперативного вмешательства, а также обосновывается план послеоперационного ведения.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация ЯБ:
    • • ЯБ желудка;
    • • ЯБ ДПК;
    • • сочетанная форма ЯБ.

С точки зрения нозологической обособленности различают:

  • • ЯБ;
  • • симптоматические гастродуоденальные язвы;
  • • ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с Н. pylori.

Следует учитывать топическую локализацию:

  • • язва на малой или большой кривизне;
  • • язва на передней и задней стенках желудка и ДПК.

По числу язвенных поражений различают:

  • • одиночные язвы;
  • • множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют язвы:

  • • малые (до 0,5 см в диаметре);
  • • средние (0,6-1,9 см);
  • • большие (2-3 см);
  • • гигантские (свыше 3 см).

В диагнозе отмечается стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК. При формулировке диагноза ЯБ указываются осложнения заболевания (в том числе анамнестические), а также перенесенные по поводу ЯБ операции.

  • 2. Методы обследования (базисные):
    • • рентгенологическое исследование желудка с оценкой его эвакуаторной функции;
    • • эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия;
    • • исследование секреторной функции желудка;
    • • исследование на наличие Н. pylori',
    • • биопсия с морфологическим исследованием (желудочная язва).

3. Вопросы дифференциальной диагностики.

ЯБ необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и ДПК, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (медикаментозные).

Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы (ПЖ). Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от ЯБ (помимо тяжелого течения, частых рецидивов, склонности к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гиперпаратире- оидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие гистаминоустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления.

Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани из наиболее измененных краев дефекта.

4. Протокол фармакотерапии обострений ЯБ.

Язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 около 18 ч. Как известно, указанному правилу отвечают лишь блокаторы протонного насоса. Протокол фармакотерапии предусматривает назначение выбранного препарата в определенной дозе: пари- ета (рабепразола) — в дозе 20 мг/сут, омепразола — в дозе 40 мг/сут, лансопразола — 30 мг/сут, пантопразола — 40 мг/сут. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом.

Важным в современной фармакотерапии ЯБ является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв ДПК. Длительное время считалось, что язвы ДПК требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка — препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Общепризнанно, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с язвами ДПК. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем язвы ДПК, контроль рубцевания язв желудка проводится не через 4 и 6 нед, как при язвах ДПК, а, соответственно, через 6 и 8 нед после начала приема препаратов.

5. Протокол поддерживающей фармакотерапии ЯБ.

Ахиллесовой пятой консервативного лечения больных ЯБ является высокая частота рецидива язв после прекращения курсового лечения обострения заболевания. Этот факт послужил основанием для разработки схем поддерживающей фармакотерапии, назначаемых больным после окончания курсового лечения.

Накоплен большой опыт применения с целью противорецидивной терапии ежедневных поддерживающих (половинных) доз блокаторов протонного насоса, которые снижают частоту возникновения рецидивов ЯБ в течение года до 15%. Позже на смену постоянному поддерживающему приему блокаторов протонного насоса пришли схемы прерывистой поддерживающей фармакотерапии. К ним относятся «поддерживающее самолечение» (yourself treatment) или терапия «по требованию» (on demand), когда больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия, и так называемая «терапия выходного дня» (weekend treatment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы по воскресенье включительно. Эффективность поддерживающей прерывистой фармакотерапии уступает таковой при ежедневном приеме препаратов; частота обострений ЯБ на ее фоне составляет 30-35%. В настоящее время, когда краеугольным камнем противорецидивного лечения ЯБ признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии, показания к поддерживающей фармакотерапии анти- секреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой у больных, у которых ЯБ протекает без обсеменения слизистой оболочки желудка Н. pylori (таковыми являются 15-20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с язвами ДПК), у больных, у которых по меньшей мере 2 попытки антихелико- бактерного лечения оказались неудачными, а также у пациентов с осложненным течением заболевания (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв).

6. Фармакотерапия хеликобактерной инфекции.

По современным представлениям курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного ЯБ вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается пилорический хеликобактер в слизистой оболочке желудка. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев эрадикация осуществляется в период обострения ЯБ. В настоящее время рекомендована тройная схема первой линии, содержащая ингибиторы протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день). Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 нед после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). «Золотым стандартом» диагностики на данном этапе становится дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться морфологическим методом диагностики. При сохранении Н. pylori в слизистой оболочке желудка показано проведение повторного курса эрадикации с применением терапии второй линии с последующим контролем ее эффективности также через 4-6 нед.

1- я схема Блокаторы Метронидазол Кларитромицин

протонного 250 мг х 4 (или 250 мг 2 раза

насоса 2 раза тинидазол 500 мг в день

в день + 2 раза в день) +

2- я схема Блокаторы Амоксициллин Кларитромицин

протонного 1000 мг 2 раза 500 мг 2 раза

насоса 2 раза в день + в день

в день +

3- я схема Блокаторы Амоксициллин Метронидазол

протонного 500 мг 3 раза 250 мг 4 раза

насоса 2 раза в день + в день

в день +

Схема Блокаторы Препараты Тетрациклин Метронида-

квадро- протонного висмута 500 мг зол 250 мг

терапии насоса (например, 4 раза 4 раза в день

2-й линии 2 раза денол в день +

в день + 120 мг

4 раза в день) +

Минимальная продолжительность тройных схем и схемы квадротерапии составляет 7 дней. В случаях отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения выбирается индивидуально.

7. Тактика лечения при неэффективности консервативной терапии.

Неэффективность консервативного лечения больных ЯБ может проявляться в высокой частоте рецидива ЯБ (более 2 обострений в год) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 нед непрерывного лечения). Определяющими факторами являются наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, обсемененность слизистой оболочки желудка микроорганизмами Н. pylori, прием нестероидных противовоспалительных перпаратов, а также низкий комплайенс.

К хирургическому способу лечения следует прибегать, когда современная хорошо организованная терапия не приносит эффекта (сохранение гиперсекрсции и инфекции Н. pylori) и заболевание носит часторецидивирующий характер, при больших и гигантских язвах, повторяющихся кровотечениях, формировании пилородуоде- нального стеноза, особенно после перенесенного ушивания пилоро- дуоденальной язвы. В этих случаях должны быть получены строгие клинические и лабораторно-инструментальные доказательства бесперспективности дальнейшего консервативного лечения в связи с реальной угрозой развития различных осложнений. В случае желудочной язвы следует обязательно принимать в расчет возможные диспластические процессы.

8. Выбор метода операции.

Современному хирургическому взгляду на активное лечение ЯБ способствовали работы И.П. Павлова и его школы. Эти работы показали важную роль вагуса в стимуляции желудочной секреции. Огромный вклад И.П. Павлова в физиологию пищеварительной системы был удостоен Нобелевской премии. В январе 1943 г. выдающийся американский врач L. Dragstedt из Чикагского университета, начавший изучать хирургию после того, как состоялся в качестве физиолога, впервые произвел поддиафрагмальное пересечение вагуса у пациента с активной дуоденальной язвой. С 1946 г. эта операция стала применяться весьма широко. Хирурги постоянно совершенствовали метод ваготомии, предлагая все новые технические подходы. В 1967 г. F. Holle и W. Hart провели первую селективную проксимальную ваготомию (СПВ), рассчитывая на то, что такой подход даст возможность денервировать основную массу париетальных клеток без ущерба для иннервации антрума, пилоруса и других органов ЖКТ. Подобная операция позволила отказаться от дренирующих процедур. Сегодня данные операции выполняются в лапароскопическом варианте.

Органосохраняющие операции с ваготомией, в том числе СПВ (как в изолированном варианте, так и в сочетании с дренирующими желудок операциями), показаны при неэффективности консервативного лечения неосложненной дуоденальной язвы.

Ваготомия в сочетании с антрумэктомией показана при дуоденальной язве с нетипичной для ЯБ секреторной функцией, признаками гиперфункции диффузной эндокринной системы, нарушениями дуоденальной моторики, дуоденогастральным рефлюксом. Эта операция также показана при сочетанной форме ЯБ.

Резекция желудка оправдана у больных с желудочной локализацией язвы, при этом следует принимать во внимание не только неэффективность консервативного лечения, особенности клинического течения, но и онкологические соображения.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Выберите из предлагаемого списка симптоматические язвы:
    • а) язва Курлинга
    • б) язва с локализацией по большой кривизне желудка
    • в) язва Кушинга
    • г) медиогастральная язва
    • д) аспириновая язва
  • 2. Какое значение при ЯБ имеет Н. pylori?
  • а) этиологическое
  • б) патогенетическое
  • 3. Какие препараты обладают наибольшей эффективностью в поддержании внутрижслудочной рН>3?
  • а) М-холинолитики
  • б) Н2-блокаторы
  • в) антациды
  • г) блокатор гастринового рецептора
  • д) блокатор Н',К'-АТФазы
  • е) ганглиоблокаторы
  • 4. Какой вариант антихеликобактерной терапии первой линии рекомендован Ассоциацией гастроэнтерологов России?
  • а) блокаторы протонного насоса 2 раза в день+ амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день
  • б) блокаторы протонного насоса 2 раза в день + препараты висмута (например, де-нол 120 мг 4 раза в день) + метронидазол 250 мг 4 раза в день
  • 5. В какие сроки после начала проведения антихеликобактерной терапии следует проводить оценку ее эффективности?
  • а) 2 мес
  • б) 1 год
  • в) 2 года
  • г) 3 года
  • 6. Что лежит в основе ЯБ на фоне антральной G-клеточной гиперплазии?
  • а) гастринпродуцирующая опухоль ПЖ
  • б) врожденная гиперплазия G-клеток, продуцирующих гастрин, в антральном отделе желудка у отдельных пациентов может быть причиной хронической желудочной гиперсекреции

с последующим формированием язвенного дефекта в ДПК

  • 7. Какой метод исследования позволяет наиболее полно оценить антисекреторный эффект терапии при Я Б?
  • а) эндоскопическая рН-метрия
  • б) тест Кау
  • в) тест Hollander
  • г) 24-часовой рН-мониторинг
  • д) атропиновый тест
  • 8. Подразумевает ли под собой операция СПВ следующее?
  • а) пересечение нерва Laterget
  • б) сохранение нерва Laterget
  • 9. Стволовая ваготомия обязательно сопровождается выполнением...
  • а) фундопликации б) пилоропластики
  • в) операции Стронга (пересечение связки Трейца)
  • 10. Какую операцию следует выбрать при ЯБ желудка?
  • а) СПВ
  • б) ваготомию и пилоропластику
  • в) резекцию желудка

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, в, д

6

б

2

а

7

г

3

Д

8

б

4

а

9

б

5

а

10

в

Рекомендуемая литература

  • 1. Панцырев Ю.М., Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии // Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 тт. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. Т. II. С. 317-341.
  • 2. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение язвенной болезни // 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 468-481.
  • 3. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
  • 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 611 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)».
  • 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 612 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)».
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>