Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Пилородуоденальный стеноз

Клиническая значимость изучаемой темы

Пилородуоденальный стеноз — органическое сужение выходного отдела желудка. По этиологии пилородуоденальный стеноз подразделяется на:

  • 1) врожденный;
  • 2) приобретенный:
    • • язвенной этиологии;
    • • опухолевой этиологии;
    • • другие причины (перипроцессы, сдавления извне).

Чаще всего (в 85% случаев) стеноз возникает на фоне ЯБ в результате разрастания соединительной ткани при рубцевании язвы

и, прогрессируя в своем течении, нарушает пассаж содержимого из желудка. Пилородуоденальный стеноз составляет 1 (МЮ% среди других осложнений ЯБ. С учетом современного направления в лечении Я Б, при котором предпочтение отдается медикаментозной терапии, проблема стенозирования пилородуоденального отдела становится все более актуальной.

Выделяют:

  • • стеноз при полном рубцевании язвы;
  • • стеноз + открытая язва;
  • • стеноз + пенстрация + кровотечение.

Пилородуоденальный стеноз на сегодняшний день является основным, а в некоторых клиниках стал и единственным показанием к плановому оперативному лечению ЯБ желудка и ДПК. Успехи современной противоязвенной терапии привели к тому, что стеноз стал встречаться значительно реже, чем кровотечение и перфорация. Тем не менее данное осложнение является кульминацией хронического рецидивирующего течения заболевания ЯБ, постепенно приводящего к развитию рубцового сужения привратника и/или ДПК с последующим нарушением эвакуации пищи из желудка, ставящим больного в безвыходное положение.

Целью оперативного лечения пилородуоденального стеноза является радикальное излечение от ЯБ и восстановление нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка. Внедрение операций с ваготомией в 1970-1980 гг. с целью лечения пилородуоденального стеноза сопровождалось оживленной дискуссией. Однако значительные клинические исследования позволяют утверждать, что ваготомия не приводит к выраженным и необратимым изменениям моторно- эвакуаторной функции желудка, если таковые еще не имели место до операции. Наряду с резецирующими вмешательствами операции с ваготомией, выполняемые по строгим показаниям, имеют широкое и обоснованное применение при язвенном стенозе. Индивидуальный подход, основанный на результатах всестороннего дооперационного обследования, позволяет выбрать оптимальный метод оперативного лечения в каждом конкретном случае и является залогом хороших результатов хирургического лечения больных с язвенным пилороду- оденальным стенозом.

Вопросы для подготовки к занятию:

  • 1. Физиология желудка и ДПК.
  • 2. Патофизиология ЯБ.
  • 3. Клиническая картина язвенного стеноза.
  • 4. Классификация пилородуоденального стеноза.
  • 5. Методы диагностики язвенного стеноза.
  • 6. Основные принципы предоперационной подготовки со стенозом.
  • 7. Обоснование выбора способа операции
  • 8. Основные особенности послеоперационного ведения больных.

Особенности курации больных с язвенным пилородуоденальным стенозом

Во время курации студенты знакомятся с вариантами клинического течения различных стадий язвенного пилородуоденального стеноза (больные могут быть как в до-, так и в послеоперационном периоде), собирают анамнез, проводят физикальное обследование, знакомятся с историей болезни, результатами лабораторных и инструментальных методов обследования, характером предоперационной подготовки, операционными данными, прослеживают динамику и особенности течения послеоперационного периода.

/. Разбор больного с язвенной болезнью, осложненной компенсированным (субкомпенсированным) пилородуоденальным стенозом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, делая акцент на длительности и упорстве течения, частоте обострений, эффективности терапии, изменениях клинических проявлений язвенной болезни, позволяющих заподозрить и ориентировочно определить сроки возникновения пилородуоденального стеноза, оценивает степень прогрессирования симптоматики развивающегося осложнения. Детально обсуждаются данные объективного обследования больного. Один из участников семинара формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного, обсуждая показания, принципы проведения и результаты рентгенологического исследования желудка и ДПК с контрастным веществом, гастродуоденоскопии, манометрии, исследования секреторной активности желудка современными методами, проведения «зондовых проб». Формулируется клинический диагноз и тактика лечения больного. Рассматривается необходимость и план специальной предоперационной подготовки, направленной на нормализацию состояния больного, коррекцию водно-электролитных нарушений, нормализацию моторно-эвакуа- торной функции желудка. Обсуждается вопрос выбора метода оперативного вмешательства у курируемого больного с учетом данных проведенных специальных методов обследования. Один из студентов обосновывает план ведения больного в послеоперационном периоде (характер интенсивной терапии, методы коррекции водно-электролитных расстройств, нарушения питания, профилактика и лечение моторно-эвакуаторных расстройств желудка после операции и др.).

2. Разбор больного с декомпенсироеанным язвенным пилородуоденальным стенозом

Куратор докладывает жалобы, анамнез заболевания, объективные данные и состояние больного, делая акцент на ярких клинических и лабораторных проявлениях стеноза (тяжелое общее состояние больного, похудение, обезвоживание, регулярная рвота, нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочное состояние, азотемия, резко положительные пробы с зондированием и т.д.) Далее студенты формулируют предварительный диагноз, намечают диагностическую программу и план предоперационной подготовки. При этом обращается внимание на необходимость и методы коррекции нарушений водно-электролитного, белкового обмена, возможности и значение современных методов энтерального зондового и парэнтерального питания. После того, как сформулирован клинический диагноз, студенты обосновывают выбор метода операции при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе, намечают план ведения

больного после операции, разбирают типичные осложнения послеоперационного периода.

Теоретические вопросы по теме семинара

1. Классификация язвенного пилородуоденального стеноза.

Клинико-инструментальная классификация:

  • компенсированный — начальные проявления нарушения эвакуации из желудка (тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота, видимая на глаз перистальтика желудка, «шум плеска» неотчетливый), при зондировании желудочное содержимое в объеме до 500 мл;
  • субкомпенсированный — яркая клиническая картина стеноза (рвота принятой накануне пищей, тяжесть в эпигастрии после еды в течение длительного времени, похудание, видимая на глаз перистальтика желудка, «шум плеска»), при зондировании желудочное содержимое в объеме 500-1000 мл, снижение диуреза, лабораторные признаки нарушения водно-электролитного обмена;
  • декомпенсированный — общее состояние больного тяжелое, прогрессивное похудание, слабость, резкое снижение диуреза, рвота искусственным путем большим объемом с примесью пищи, принятой много часов назад, «шум плеска» резко положительный, видимая перистальтика желудка на глаз не определяется,

при зондировании желудочное содержимое в объеме более 1000 мл, выраженные нарушения водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обменов, возможны судороги.

Морфологическая классификация

  • • рубцовый;
  • • рубцово-воспалительный;
  • • воспалительный (активный язвенный процесс).
  • • Уровень стеноза
  • • стеноз, вызванный язвой желудка («песочные часы»);
  • • препилорический стеноз, вызванный препилорической язвой;
  • • пилородуоденальный стеноз, вызванный язвой пилорического канала или дуоденальной язвой;
  • • постбульбарный стеноз.
  • 2. Основы клинической патофизиологии язвенного пилородуоденалъного стеноза:
    • • дегидратация, снижение объема циркулирующей крови;
    • • гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемический алкалоз;
    • • нарушение белкового, жирового, углеводного обменов;
    • • развитие гипотонии, снижение диуреза;
    • • развитие сердечно-сосудистой недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточности;
    • • гастрогенная тетания;

В зависимости от выраженности степени пилородуоденального стеноза клинические проявления патофизиологических нарушений нарастают.

  • 3. Диагностическая программа:
  • 1) зондирование желудка натощак;
  • 2) рентгенологическое исследование желудка с оценкой его эвакуаторной функции:
    • • при компенсированном стенозе желудок не увеличен

в размерах, отмечается усиленная перистальтика, замедление начальной эвакуации и задержка эвакуации до 6-12 ч;

• при субкомпенсированном стенозе желудок увеличен

в размерах, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, замедлена начальная эвакуация и задержка эвакуации до 12-24 ч;

  • • при декомпенсированном стенозе желудок растянут, содержит значительное количество жидкости натощак, перистальтика резко ослаблена, задержка эвакуации более 24 ч;
  • • 3) исследование моторной функции желудка:
  • • при компенсированном стенозе тонус желудка повышен, сокращения антрального отдела желудка усилены, ритм голодных сокращений замедлен;
  • • при субкомпенсированном стенозе тонус желудка незначительно повышен, натощак и после пищевой нагрузки сокращения редкие, выраженная задержка начальной эвакуации;
  • • при декомпенсированном стенозе тонус желудка резко снижен, базальный тонус равен пластическому, сокращения желудка редкие, начальная эвакуация задерживается длительно;
  • 4) гастродуоденоскопия (от умеренного сужения пилоробульбарного канала при компенсированном стенозе до резкого его сужения при декомпенсированном стенозе);
  • 5) исследование секреторной функции желудка;
  • 6) лабораторные исследования крови, мочи, биохимия крови;
  • 7) УЗИ, в том числе эндоскопическая ультрасонография;
  • 8) на наличие Н. pylori.
  • 4. Принципы и методы современной комплексной интенсивной

терапии в предоперационном периоде (показания, методы,

критерии эффективности):

  • • восполнение объема циркулирующей крови и нормализация водно-электролитных нарушений (плазмозамещающие растворы, кристаллоиды, белковые препараты и т.д.);
  • • парентеральное и энтеральное питание (введение аминокислот, липидов, растворов глюкозы, после проведения назоэнтерального зонда — энтеральное зондовое питание — специальные пищевые смеси);
  • • декомпрессия желудка путем повторных зондирований и промываний при суб- и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе;
  • • противоязвенная терапия (блокаторы протонной помпы, прокинетики, противовоспалительные препараты, репаранты, антигелико- бактерная терапия).
  • 5. Вопросы хирургической тактики:
    • • наличие язвенного пилородуоденального стеноза — показание к оперативному лечению. При этом следует учитывать морфологические изменения. Так, «воспалительный» стеноз при активной язве может быть ликвидирован проведением современной противоязвенной терапии. При рубцово-воспалительном стенозе терапия может привести к положительному «уменьшению» стадии стеноза;
    • • оперативное лечение предпринимается, как правило, в плановом порядке после заживления язвы в результате проведенной предоперационной подготовки. При декомпенсированном стенозе операция выполняется после интенсивной предоперационной подготовки, коррекции нарушений гомеостаза.

Выбор метода операции определяется, прежде всего, стадией стеноза и эффективностью предоперационной подготовки больного:

  • • органосохраняющие операции при компенсированном и субкомпенсированном стенозе при эффективной предоперационной подготовке;
  • • резецирующие операции при субкомпенсированном

и декомпенсированном стенозе и недостаточно эффективной предоперационной подготовке;

• гастроэнтероанастомоз при декомпенсированном стенозе

и невозможности эффективной предоперационной подготовки в связи с выраженными нарушениями гомеостаза. Как правило, это неотложное вмешательство.

  • 6. Основы реабилитации больных после органосохраняющих и резецирующих желудок операций:
    • • после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией отмечается значительное снижение послеоперационной летальности и уменьшение частоты отдаленных функциональных синдромов по сравнению с резекцией желудка;
    • • трудоспособность больных после органосохраняющих операций с ваготомией восстанавливается значительно раньше, чем после резекции желудка;
    • • особенность послеоперационного периода после органосохраняющих операций с ваготомией — временное нарушение моторной функции желудка у 13% больных.
  • 7. Общая оценка результатов.

В настоящее время летальность при резекции желудка колеблется в пределах 3-7%, при органосохраняющих операциях 0-1%. Частота рецидива язвы соответственно составляет при резецирующих операциях 2-3%, при органосохраняющих — 6-10%. Частота функциональных нарушений достигает 10-15% после резекции желудка и 6-8% после органосохраняющих операций.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Назовите ведущие клинические признаки компенсированного пилородуоденального стеноза:
    • а) рвота пищей, принятой 6-8 ч назад б) потеря массы тела до 5 кг
    • в) «шум плеска»
    • г) аспирация из желудка более 500 мл
    • д) уменьшение болевого синдрома после еды
    • е) задержка эвакуации из желудка при рентгенологическом исследовании до 6 ч
  • 2. Назовите ведущие клинические признаки декомпенсированного пилородуоденального стеноза:
    • а) рвота пищей, принятой 6-8 ч назад
    • б) потеря массы тела до 5 кг
    • в) «шум плеска»
    • г) аспирация из желудка более 500 мл
    • д) уменьшение болевого синдрома после еды
    • е) задержка эвакуации из желудка при рентгенологическом исследовании до 6 ч
  • 3. Укажите рентгенологические симптомы компенсированного пилородуоденального стеноза:
    • а) увеличение желудка (нижний полюс в малом тазу)
    • б) усиление перистальтики
    • в) деформация и сужение пилородуоденальной зоны
    • г) расширение ДПК
    • д) задержка темпов эвакуации до 6-12 ч
    • е) задержка темпов эвакуации до 12-24 ч
  • 4. Укажите рентгенологические признаки декомпенсированного пилородуоденального стеноза:
    • а) увеличение желудка (нижний полюс в малом тазу)
    • б) усиление перистальтики
    • в) ослабление перистальтики
    • г) отсутствие начальной эвакуации
    • д) расширение ДПК
    • е) задержка темпов эвакуации более 24 ч
  • 5. Назовите эндоскопические признаки декомпенсированного пилородуоденального стеноза:
    • а) гипертрофированная гиперсмированная слизистая желудка б) атрофичная бледно-розовая слизистая желудка
    • в) усиление перистальтики желудка
    • г) наличие застойного содержимого в желудке натощак
    • д) деформация луковицы ДПК
    • е) наличие эрозий на слизистой желудка и в нижней трети пищевода
  • 6. Укажите наиболее эффективные способы предоперационной подготовки больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом:
    • а) инфузионная терапия
    • б) парентеральное питание
    • в) повторные переливания крови
    • г) постоянная декомпрессия желудка
    • д) энтеральное зондовое питание
  • 7. Укажите наиболее эффективные способы предоперационной подготовки больных с компенсированным пилородуоденальным стенозом:
    • а) инфузионная терапия
    • б) парентеральное питание
    • в) повторные переливания крови
    • г) постоянная декомпрессия желудка
    • д) энтеральное зондовое питание
  • 8. Отметьте, результаты каких исследований наиболее информативны при выборе метода операции при компенсированном пилородуоденальном стенозе:
    • а) показатели желудочной секреции
    • б) данные гастродуоденоскопии
    • в) данные рентгеноскопии желудка
    • г) данные исследования моторики желудка
    • д) показатели водно-электролитного баланса
  • 9. Укажите наиболее обоснованные с патофизиологических и клинических позиций операции при язвенном пилородуоденальном стенозе в стадии компенсации:
    • а) гастрэктомия б) резекция 2/3 желудка
    • в) антрумэктомия со стволовой ваготомией
    • г) органосохраняющая операция со стволовой ваготомией
    • д) СПВ + пилоропластика
  • 10. Укажите наиболее обоснованные с патофизиологической и клинической позиций операции при декомпенсированном язвенном пилородуоденальном стенозе:
    • а) гастрэктомия
    • б) гемигастрэктомия
    • в) СПВ
    • г) стволовая ваготомия + пилоропластика
    • д) стволовая ваготомия + резекция желудка

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

Д, е

6

Все ответы верны

2

а, в, г

7

а, б

3

б, в, д

8

Все ответы верны

4

а, в, г, е

9

г, Д

5

б, г, д, е

10

б, д

Рекомендуемая литература

  • 1. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение пилородуодснального стеноза // Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 тт. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 317-341.
  • 2. Панцырев Ю.М, Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение язвенной болезни // 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 468-481.
  • 3. Мироджев Г.К., Кадыров Д.М., Рашидов Ф.К. и др. Антихеликобактер- ная терапия при дуоденальной язве, осложненной пилородуоденаль- ным стенозом // Клиническая медицина. 2004. Т. 82; № 5. С. 51-54.
  • 4. Белоногов Н.И., Балыка Е.Н., Янголенко В.В. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение // Медицинский альманах. 2011. № 2. С. 68-71.
  • 5. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Авакимян С.В., Бабенко Е.С. Комплексное лечение декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки // Медицинский вестник Юга России. 2016. № 3. С. 54-58.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>