Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Перфоративная гастродуоденальная язва

Клиническая значимость изучаемой темы

В неотложной хирургии органов брюшной полости перфоративная гастродуоденальная язва занимает 4-е место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. В структуре осложнений ЯБ перфорация язвы встречается у 40% больных.

Своевременная диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы, особенно на догоспитальном этапе, нередко представляет определенные трудности, в связи с чем часть больных поступает в стационар уже с распространенным перитонитом.

Поздняя госпитализация с развитием перитонита, а также зачастую пожилой возраст больных являются основными причинами высокой послеоперационной летальности, достигающей 10%.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина перфоративной гастродуоденальной язвы в зависимости от срока давности перфорации.
  • 2. Особенности клинической картины при атипичной перфорации язвы.
  • 3. Возможности диагностики перфоративной язвы на догоспитальном этапе.
  • 4. Специальные методы диагностики перфоративной язвы в стационаре.
  • 5. Вопросы хирургической тактики (выбор метода операции, новые технологии).
  • 6. Принципы послеоперационного ведения больных.

Курация больного с перфоративной язвой

Во время курации студенты знакомятся с различными вариантами клинического течения перфоративной язвы (допускается курация пациентов в послеоперационном периоде). Куратор подробно докладывает анамнез заболевания, выраженность болевого синдрома, другие жалобы и их динамику, данные физикального осмотра больного при поступлении в стационар, прослеживает течение послеоперационного периода.

Проводится объективное обследование больного (с непосредственным участием 2-3 студентов группы). Подчеркивается необходимость соблюдения последовательности при оценке хирургического статуса.

Составляется диагностическая программа или интерпретируются ретроспективные дооперационные данные лабораторного, рентгенологического и других методов обследования.

Формулируется диагноз. Определяется дальнейшая лечебная (хирургическая) тактика.

Особенности курации больного с подозрением на перфоративную язву

Куратор в палате докладывает данные анамнеза, обращая внимание на длительность заболевания, особенности течения язвенной болезни в последние годы. Детально анализируются жалобы при поступлении в клинику.

Осмотр больного производится с непосредственным участием 3-4 студентов группы. Анализируются полученные объективные данные, входящие в раздел «хирургический статус», данные лабораторных и специальных методов обследования.

На основании полученных данных студенты проводят дифференциальный диагноз перфоративной язвы с обострением язвенной болезни, а также с другими заболеваниями.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация перфоративных язв:
    • • по локализации (язва ДПК — 60%, язва желудка — 40%);
    • • по характеру перфорации (в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация);
    • • по развитию осложнений (перитонит, кровотечение и др.).
  • 2. Стадии клинического течения перфоративной язвы на догоспитальном или госпитальном этапах:
    • стадия болевого шока (ближайшие часы, определяется характером перфорации);
    • стадия мнимого благополучия (спустя несколько часов клиническая картина может быть атипичной);
  • стадия перитонита (различная степень выраженности, распространенности перитонита и интоксикации).
  • 3. Диагностическая программа:
    • • обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ;
    • • пневмогастрография (при отсутствии свободного газа на обзорной рентгенограмме);
    • • лапароскопия (при отрицательных данных предыдущих исследований);
    • • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на операционном столе (с целью решения вопроса о возможности выполнения лапароскопического ушивания).
  • 4. Выбор метода операции:
    • ушивание прободной язвы при отсутствии противопоказаний (операция выбора при перфоративной дуоденальной язве);
    • органосохраняющие операции с ваготомией при прободной язве ДПК в сочетании со стенозом или второй кровоточащей язвой;
    • резекция желудка при прободной язве желудка.

Следует отметить, что в последние годы имеется отчетливая тенденция к росту числа вышеуказанных оперативных вмешательств,

выполненных через видеолапароскопический доступ.

  • 5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения:
    • • низкая летальность (менее 2%) и хорошие отдаленные результаты (90-95%) после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией;
    • • низкая летальность и хорошие отдаленные результаты при относительно невысокой частоте рецидива ЯБ после лапароскопического ушивания перфоративной язвы
    • (при условии правильной оценки показаний и противопоказаний к данной операции и последующей антисекреторной терапии);
    • • относительно высокие летальность (5-8%) и частота постгастрорезекционных синдромов (15-20%) после резекции желудка.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Какова послеоперационная летальность при прободной язве:
    • а) до 5%
    • б) 5-10%
    • в) 10-15%
    • г) более 15%
  • 2. Перечислите Ваши действия при отказе больного от операции при прободной язве:
    • а) лечение по методу Тейлора
    • б) подпись больного в истории болезни об отказе от операции
    • в) информация руководства больницы об отказе больного
    • г) консилиумная запись дежурных врачей в истории болезни об отказе больного
    • д) экстренный вызов родственников больного
  • 3. Назовите наиболее обоснованные операции при прободной язве желудка:
    • а) ушивание язвы
    • б) резекция желудка
    • в) резекция желудка + ваготомия
    • г) пилоропластика + ваготомия
    • д) гастроэнтероанастомоз + ваготомия
  • 4. Назовите дополнительные наиболее информативные методы исследования для верификации прободной язвы:
    • а) пневмогастрография
    • б) рентгеноскопия желудка с барием
    • в) дуоденография с барием
    • г) эзофагогастродуоденоскопия Д) УЗИ
  • 5. Перечислите заболевания, с которыми наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз перфоративной язвы:
    • а) острый аппендицит
    • б) острый холецистит
    • в) острый панкреатит г) острая кишечная непроходимость
    • д) нарушение внематочной беременности
  • 6. Укажите сочетание клинических симптомов в стадии мнимого благополучия:
    • а) резкие боли в эпигастрии
    • б) умеренные боли в эпигастрии
    • в) резкое напряжение живота при пальпации
    • г) живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный
    • д) печеночная тупость сохранена
    • е) печеночная тупость отсутствует
  • 7. Назовите наиболее патогенетически обоснованные операции при перфорации язвы ДПК:
    • а) резекция желудка
    • б) резекция желудка + СПВ
    • в) ушивание язвы + СПВ
    • г) пилоропластика + ваготомия
    • д) гастроэнтероанастомоз + ваготомия
  • 8. Укажите сочетание клинических симптомов перфоративной язвы в стадии болевого шока:
    • а) резкие боли в эпигастрии
    • б) умеренные боли в эпигастрии
    • в) резкое напряжение живота при пальпации
    • г) живот при пальпации мягкий, незначительно болезнен
    • д) печеночная тупость сохранена
    • е) печеночная тупость отсутствует
  • 9. Назовите показания для лапароскопического ушивания перфоративной язвы ДПК:
    • а) молодой возраст больного
    • б) отсутствие язвенного анамнеза
    • в) наличие признаков стеноза
    • г) наличие большой язвы с пенетрацией в соседние органы
    • д) отсутствие признаков стеноза и второй язвы с кровотечением

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

б

6

б, г, е

2

Все ответы верны

7

а, г

3

а, б

8

а, в, е

4

а, г

9

б, д

5

а

Рекомендуемая литература

  • 1. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. М: ГЭОТАР- Медиа, 2017.
  • 2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  • 3. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки: пер с англ. М.: Медицинская литература, 2009. 472 с.
  • 4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни // 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 468^480.
  • 5. Тимофеев М.Е. Лапароскопические и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в лечении ургентных заболеваний органов брюшной полости: дис. ... докт. мед. наук. М., 2017.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>