Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Гастродуоденальное кровотечение

Клиническая значимость изучаемой темы

Гастродуоденальное кровотечение (ГК) — одно из частых и наиболее тяжелых ургентных осложнений ряда заболеваний верхних отделов ЖКТ. Проблема диагностики и лечения больных с ГК остается актуальной. Это связано, во-первых, с высокой частотой развития патологии верхних отделов пищеварительного тракта, прежде всего, ЯБ, на долю которой приходится до 38,2% причин ГК в нашей стране. Несмотря на развитие современной фармакотерапии, в Российской Федерации ЯБ страдает 1,7-5,0% населения, причем количество пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и ДПК составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению. Во-вторых, послеоперационная летальность после неотложных операций по поводу массивных язвенных кровотечений составляет 10-15%, а у больных старшей возрастной группы достигает 25-30%. Не удовлетворяют и результаты лечения гастродуоденального кровотечения неязвенной природы, процент которого неуклонно возрастает.

Благодаря появлению новых классов мощных антисекреторных препаратов, а также внедрению современных методов эндоскопического гемостаза, оперативная активность у пациентов с ГК в последние годы неуклонно снижается. Поэтому важнейшая роль в лечении больных с ГК на современном этапе отводится комплексному неоперативному (медикаментозному + эндоскопическому) гемостазу, и лишь при его неэффективности — неотложной хирургической операции.

Внутрипросветная эндоскопия позволяет не только провести точную диагностику источника и характера кровотечения, но и осуществить эндоскопический гемостаз путем физического или химического воздействия непосредственно на кровоточащий сосуд (табл. 1). Согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям для увеличения эффективности эндоскопического гемостаза необходимо комбинировать две и более методики его проведения, отдавая предпочтение бесконтактным способам обработки кровоточащего сосуда (аргоноплазменная коагуляция), а также его механическому сдавлению (клипирование). Эффективность временного эндоскопического гемостаза в подобных случаях достигает 96-98%.

Таблица 1. Методы эндоскопического гемостаза

Группа методов

Тип

Основной механизм действия

Термические

Электрокоагуляция

Т ермокаутеризация

Лазерная

фотокоагуляция

Аргоноплазменная

коагуляция

Тромбоз сосуда в зоне кровотечения

Инъекционные

Адреналин

Алкоголь

Склерозанты

Цианакрилаты

Тромбин

Фибриновый клей, гемоспрей

Вазоконстрикция Химическая коагуляция + дегидратация Клеевая пломбировка

Механические

Клипирование Лигирование Клипса Ovesco Устройство «Overstitch»

Лигирование сосуда и источника Сшивание краев дефекта

Клинико-эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения позволяет с высокой вероятностью прогнозировать риск развития рецидива геморрагии и оптимизировать дальнейшую хирургическую тактику.

Важно отметить, что ни комплексный неоперативный гемостаз, ни выполнение современных хирургических, в том числе органосохраняющих оперативных вмешательств с ваготомией, не смогут обеспечить высокий уровень эффективности лечения больных с ГК, если отсутствует должный уровень организации на ранних этапах медицинской помощи (врачи поликлиники, скорой помощи, хирург приемного отделения стационара), а также согласованность действий дежурной бригады (хирург, реаниматолог, эндоскопист). Только своевременная диагностика и принятие правильных организационно-тактических решений способны значительно повлиять на успешное лечение этого тяжелого осложнения в специализированных хирургических стационарах.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина ГК.
  • 2. Возможности диагностики ГК на догоспитальном этапе.
  • 3. Специальные методы диагностики в стационаре.
  • 4. Возможности временного эндоскопического гемостаза.
  • 5. Клинико-эндоскопические критерии определения степени риска развития рецидива кровотечения.
  • 6. Вопросы хирургической тактики (особенности ведения больных в зависимости от характеристики источника кровотечения и риска его рецидива, выбор метода возможной неотложной операции).
  • 7. Принципы консервативной терапии больных с ГК.
  • 8. Принципы послеоперационного ведения больных.

Курация больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением

1. Особенности курации больного с язвенным ГК с невысоким риском развития его рецидива

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза. Уточняется длительность страдания ЯБ, локализация язвы, наличие ранее перенесенных осложнений ЯБ, длительность кровотечения — срок от появления первых симптомов до госпитализации в стационар.

Проводится физикальное обследование больного. Оцениваются клинические симптомы ГК, а также степень его тяжести.

Намечается диагностическая программа. Обсуждаются результаты эндоскопического исследования и дополнительных методов обследования.

Один из студентов формулирует клинический диагноз. Оценивает выраженность и тяжесть течения сопутствующей патологии при ее наличии.

Формулируется лечебная тактика: обосновывается возможное применение тех или иных методик эндоскопического гемостаза, оценивается их непосредственная эффективность, намечаются объем и характер консервативной терапии.

Преподаватель обсуждает со студентами принципы лечебной тактики, особенности консервативного лечения больных.

2. Особенности курации больного с язвенным ГК с высоким риском развития его рецидива

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза. Уточняется длительность страдания ЯБ, локализация язвы, наличие ранее перенесенных осложнений ЯБ, длительность кровотечения — срок от появления первых симптомов до госпитализации в стационар.

Проводится физикальное обследование больного. Оцениваются клинические симптомы ГК, а также степень его тяжести.

Обсуждаются результаты эндоскопического исследования и дополнительных методов обследования.

Один из студентов формулирует клинический диагноз. Оценивает выраженность и тяжесть течения сопутствующей патологии при ее наличии.

Формулируется лечебная тактика: определяется непосредственная эффективность комбинированного эндоскопического гемостаза, анализируются признаки высокого риска рецидива геморрагии, намечаются объем и характер комплексной интенсивной терапии, оценивается необходимость выполнения неотложной операции.

Преподаватель обсуждает со студентами показания к возможному неотложному оперативному лечению, принципы послеоперационного ведения подобных больных.

3. Особенности курации больного с ГК неязвенной этиологии

Куратор докладывает жалобы больного при поступлении, данные анамнеза (появление первых жалоб, признаков желудочно-кишечного кровотечения, длительность заболевания, предшествующее лечение с акцентом на прием ульцерогенных препаратов).

Проводится осмотр больного, его физикальное обследование. Преподаватель акцептирует внимание студентов на том, что успех правильной интерпретации полученных клинико-анамнестических данных — большой шаг к установлению верного диагноза.

Куратор приводит данные эндоскопического исследования, других методов обследования. Один из студентов формулирует клинический диагноз на основании полученных клинико-анамнестических, эндоскопических и лабораторно-инструментальных данных.

Намечается план лечения: оцениваются объем и характер медикаментозной терапии, обосновывается необходимость применения методик эндоскопического гемостаза.

В заключение подчеркивается значение лечебно-диагностической эндоскопии, позволяющей не только точно установить причину ГК, но и в большинстве случаев остановить его и/или провести адекватную профилактику рецидива геморрагии. Отмечается, что в ряде случаев больным может быть показано оперативное лечение. Кратко обсуждаются основные виды оперативных вмешательств при неязвенном ГК и место эндоскопических и хирургических методов.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Отечественная классификация ГК.
  • 1) Кровотечения язвенной природы
  • • Я Б желудка и ДПК;
  • • рецидивные пептические язвы желудка, ДПК и тощей кишки после операций на желудке;
  • 2) кровотечения неязвенной природы:
    • а) заболевания пищевода, желудка и ДПК:
      • • симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессовые, лекарственного и иного происхождения;
      • • эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки:
      • • синдром Маллори-Вейсса;
      • • опухоли (злокачественные и доброкачественные);
      • • варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии);
      • • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы;
      • • ожоги, механические травмы, инородные тела и др.;
      • • послеоперационные кровотечения (после эндоскопических или хирургических оперативных вмешательств);
    • б) заболевания печени, желчевыводящих путей и ПЖ (травмы, в том числе операционная; опухоли, абсцессы, кисты; осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ); острый и хронический панкреатит).
  • 2. Международная классификация ГК:
    • • кровотечение из варикозно-расширенных вен;
    • • неварикознос кровотечение.
  • 3. Эндоскопическая классификация язвенного кровотечения по FORREST:
  • 1) FORREST I — продолжающееся кровотечение:
    • • F la — струйное;
    • • F lb — капиллярное;
  • 2) FORREST II — остановившееся кровотечение:
    • • F На — выступающая артерия «столбик», «бугорок»;
    • • F ПЬ — фиксированный тромб-сгусток;
    • • F Пс — мелкий тромбированный сосуд (черное, красное пятно);
  • 3) FORREST III — язвенный дефект без признаков недавно перенесенного кровотечения.
  • 4. Патофизиология кровопотери:
  • 1) кровопотеря;
  • 2) включение компенсаторного механизма:
    • • симпатико-адреналовая система;
    • • ренин-ангиотензивная система;
    • • антидиуретический гормон;
  • 3) реализация:
    • • централизация кровообращения;
    • • уменьшение минутного объема сердца;
    • • выброс депонированной крови;
    • • артериальная гипотензия;
    • • тахикардия;
    • • патологическое депонирование крови;
    • • олигурия;
    • • тканевая гипоксия;
    • • гипервентиляция;
  • 4) компенсация;
  • 5) декомпенсация:
    • • геморрагический шок;
    • • нарушение мозгового и коронарного кровообращения;
    • • печеночная и почечная недостаточность;
    • • шоковое легкое.
  • 5. Клиническая картина ГК:
  • 1) общие симптомы кровотечения:
    • • слабость;
  • • шум в ушах;
  • • мелькание «мушек» перед глазами;
  • • сердцебиение;
  • • тахикардия;
  • • холодный липкий пот;
  • • бледность кожных покровов;
  • • артериальная гипотензия;
  • 2) специфические симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
    • • haematemesis — кровавая рвота (кофейная гуща);
    • • melena — черный жидкий стул (дегтеобразный кал);
    • • Haematohesia — стул с неизмененной кровью (только при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ).
  • 6. Критерии оценки степени тяжести кровопотери

Критерии и показатели

Легкой

степени

Средней

степени

Тяжелой

степени

Сознание

Не

нарушено

Не

нарушено

Не

нарушено

Кожные покровы

Обычные

Бледные

Резкая

бледность

Пульс, уд/мин

< 100

100-120

> 100

АД систолическое, мм рт. ст.

> ПО

109-80

<80

Частота дыхания, в 1 мин

<20

20-30

>30

Гемоглобин, г/л

> 100

100-8

<80

Дефицит объема циркулирующей крови, %

< 10

10-20

>20

Дефицит глобулярного объема, %

<20

20-39

>39

Центральное венозное давление, мм вод. ст.

60-120

30-59

<30

  • 7. Задачи лечебно-диагностической эндоскопии:
    • • подтвердить факт желудочно-кишечного кровотечения;
    • • верифицировать источник кровотечения;
    • • дать характеристику кровотечения по Forrest;
    • • выполнить эндоскопический гемостаз;
    • • оценить по эндоскопическим критериям вероятность рецидива кровотечения.
  • 8. Признаки высокого риска рецидива язвенного кровотечения:
  • 1) клинические:
    • • возраст старше 60 лет;
    • • анамнестические указания на высокий темп кровопотери (обильная кровавая рвота и (или) массивная мелена);
    • • клинические признаки геморрагического шока;
    • • повторно рецидивирующее кровотечение;
  • 2) эндоскопические:
    • • продолжающееся кровотечение в момент исследования;
    • • обнаженные сосуды в дне язвы;
    • • несмывающийся, закрывающий язву сгусток крови;
    • • язва больших размеров и глубины.
  • 9. Показания к операции при язвенном кровотечении.

Сроки операции

Показания

Экстренная

(первые часы от поступления в стационар)

  • • Профузное кровотечение с геморрагическим шоком при установленной клиникоанамнестически ЯБ (без ЭГДС)
  • • Невозможность и неэффективность консервативного эндоскопического гемостаза
  • • Массивный рецидив кровотечения в стационаре

Срочная

(через 12-24 ч от поступления в стационар)

• Рецидив кровотечения в стационаре, остановленный путем применения комплексного неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза при высоком риске его повторного возникновения

Плановая

• Невысокий риск рецидива кровотечения при надежном комплексном неоперативном гемостазе

  • 10. Результаты лечения больных с кровотечением:
    • • практически нулевая летальность при неоперативном лечении больных с невысоким риском рецидива язвенного кровотечения;
    • • летальность 11,5% при консервативном лечении больных с высоким риском рецидива язвенного кровотечения;
    • • послеоперационная летальность после экстренных вмешательств — 20-40%, после срочных вмешательств — 4-5%;
    • • общая летальность при неоперативном лечении больных с язвенным кровотечением — 2,9%.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Перечислите диагностические задачи при положительных клинических признаках ГК на догоспитальном этапе:
    • а) подтвердить факт геморрагии
    • б) предварительно оценить степень тяжести кровопотери
    • в) предположительно оценить источник кровотечения
    • г) оказать первую врачебную помощь и транспортировать больного в специализированный стационар
  • 2. Каковы наиболее частые специфические симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?
  • а) мелена
  • б) гематохезия
  • в) гематомезис
  • с) потеря сознания
  • 3.Задачи лечебно-диагностической эндоскопии при ГК:
    • а) подтвердить факт ЖКК
    • б) верифицировать источник кровотечения
    • в) выполнить эндоскопический гемостаз
    • г) на основании клинико-эндоскопических критериев оценить вероятность развития рецидива кровотечения
  • 4. Охарактеризуйте эндоскопическую картину язвенного кровотечения F Не:
    • а) продолжающееся на момент осмотра струйное кровотечение;
    • б) крупные тромбированные сосуды в дне язвы
    • в) диффузное подтекание крови из язвы
    • г) мелкие тромбированные сосуды в дне язвы
    • д) язва без стигм кровотечения
  • 5. Перечислите клинические критерии высокого риска рецидива кровотечения:
    • а) возраст старше 60 лет
    • б) анамнестические указания на высокий темп кровопотсри;
    • в) геморрагический шок
    • г) повторное кровотечение
    • д) длительный язвенный анамнез
  • 6. Перечислите эндоскопические критерии высокого риска рецидива язвенного кровотечения:
    • а) продолжающееся на момент осмотра массивное кровотечение, остановленное при помощи эндоскопа
    • б) крупные тромбированные сосуды в дне язвы
    • в) язва больших размеров с мелкими стигмами кровотечения
    • г) свежая кровь в просвете желудка
    • д) выраженный рвотный рефлекс
  • 7. Назовите клинико-лабораторные показатели кровотечения тяжелой степени:
    • а) сознание спутанное
    • б) кожные покровы резко бледные
    • в) пульс >120 уд/мин
    • г) систолическое АД <80 мм рт. ст.
    • д) гемоглобин <80 г/л
  • 8. Перечислите показания к экстренной операции при язвенном кровотечении:
    • а) профузное кровотечение с геморрагическим шоком при установленной язвенной болезни б) невозможность или неэффективность эндоскопического гемостаза
    • в) массивный рецидив кровотечения в стационаре
  • 9. Какие неотложные оперативные вмешательства чаще применяются при кровоточащей дуоденальной язве:
    • а) резекция 2/3 желудка
    • б) антрумэктомия со стволовой ваготомией
    • в) стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда
  • 10. Какие неотложные оперативные вмешательства чаще применяются при кровоточащей желудочной язве:
    • а) стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда
    • б) дистальная резекция
    • в) клиновидная резекция желудка
    • г) гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

Все ответы верны

6

а, б, в

2

а, в

7

Все ответы верны

3

Все ответы верны

8

Все ответы верны

4

г

9

в

5

а, б, в, г

10

б

Рекомендуемая литература

  • 1. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чериякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни // 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 468-480.
  • 2. Панцырев Ю.М., Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии // Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 тт. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. Т. II. С. 317-341.
  • 3. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: Кван, 2009. 173 с.
  • 4. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Национальные клинические рекомендации / Российское общество хирургов. Воронеж, 2014.
  • 5. Международные согласованные рекомендации (Консенсус) по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пересмотр 2010 г.).
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>