Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Заболевания оперированного желудка

Клиническая значимость изучаемой темы

В настоящее время большинство хирургов, гастроэнтерологов, обосновывая выбор метода оперативного вмешательства при ЯБ, ставят на первый план не только избавление от язвы, но и сведение до минимума риска появления послеоперационных расстройств, зачастую имеющих более тяжелое течение, чем сама ЯБ.

Коллективный отечественный и зарубежный опыт показывает, что примерно у 15-20% больных после резецирующих вмешательств развиваются заболевания оперированного желудка.

Операции с ваготомией, широко используемые на сегодняшний день, основаны на принципе максимального сохранения функциональной активности оперируемых органов, приносят минимальное количество функциональных расстройств и практически лишены органических нарушений. Однако после органосохраняющих операций с ваготомией высокую значимость приобрела проблема рецидивов ЯБ. После такого вмешательства рецидив язвы возникает у 10% больных.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Классификация пострезекционных и постваготомических нарушений.
  • 2. Причины развития пептических язв после резецирующих и органосохраняющих операций с ваготомией.
  • 3. Причины, клиническая картина и диагностика послеоперационных нарушений.
  • 4. Основные принципы консервативного лечения заболеваний оперированного желудка.
  • 5. Основные принципы хирургической коррекции различных видов послеоперационных нарушений.

Курация больного с заболеванием оперированного желудка

1. Особенности курации больного с пептической язвой, развившейся после резекции желудка

Куратор докладывает данные анамнеза, отмечает особенности течения ЯБ, наличие в прошлом осложнений, описывает показания и характер выполненного оперативного вмешательства, технические особенности его выполнения, на основании медицинских документов сообщает особенности техники первичной операции: размеры оставленной культи желудка, трудности обработки культи ДПК, способ ее ушивания, вариант и особенности выполнения ваготомии (если она производилась).

Докладчик анализирует течение послеоперационного периода, оценивает лечебный эффект операции и длительность периода благополучия больного, акцентирует внимание на время возврата симптоматики язвы, выраженность клинических проявлений, характер и эффективность консервативного лечения, развитие осложнений.

Под руководством преподавателя участники семинара коллективно обсуждают план обследования больного: верификация рецидива язвы и выяснение причин ее возникновения после резекции желудка. Куратор докладывает результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Один из студентов формулирует диагноз, высказывает соображения о причинах возврата язвы, обосновывает лечебную тактику у курируемого больного, характер повторной операции, если она показана.

На примере курируемого больного прослеживается эффективность консервативного лечения и обоснованность повторного хирургического лечения.

2. Особенности курации больного с пептической язвой после органосохраняющей операции с ваготомией

Куратор докладывает данные анамнеза больного, обращая внимание на особенности клинического течения ЯБ, характер и выраженность патологического процесса, обсуждает показания и выбор метода хирургического лечения заболевания. Докладываются детали выполненного оперативного вмешательства с уточнением вида ваготомии, характера дренирующей желудок операции. Оценивается лечебный эффект перенесенной операции, уточняется продолжительность хорошего самочувствия больного. Уточняется характер терапии и эффективность ее в лечении рецидивной язвы. Куратор докладывает о возможном осложнении течения рецидивной язвы.

Студенты коллективно составляют план обследования больного. Куратор сообщает результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих диагностировать рецидивную язву и ее осложнения, а также причину ее образования. Под руководством преподавателя студенты обсуждают возможные причины развития рецидива после операции (неадекватная ваготомия, двигательно-эвакуаторные расстройства, эндокринопатия и др.).

Участники семинара формулируют клинический диагноз, обосновывают лечебную тактику ведения больного. Определяют характер консервативной терапии и ее предполагаемую эффективность при этой патологии. Обсуждают показания к повторной операции, подчеркивая, что выбор метода вмешательства зависит от причины развития рецидива.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация
  • 1) Нарушения после резецирующих операций:
    • • демпинг-синдром;
    • • синдром приводящей петли;
    • • рефлюкс-эзофагит;
    • • рефлюкс-гастрит;
    • • рецидив язвы и ее осложнения;
    • • пострезекционный хронический панкреатит;
    • • рак культи желудка;
    • • метаболические нарушения (потеря массы тела, анемия, патология минерального обмена и др.);
    • • сочетания различных осложнений.
  • 2) Нарушения после органосохраняющих операций:
    • • демпинг-синдром;
    • • диспептический синдром;
    • • рефлюкс-эзофагит;
    • • рефлюкс-гастрит;
    • • гастростаз;
    • • постваготомическая диарея;
    • • рецидив язвы и ее осложнения;
    • • холелитиаз;
    • • рак оперированного желудка;
    • • сочетания различных осложнений.
  • 2. Методы диагностики заболеваний оперированного желудка:
    • • рентгеноскопия;
    • • ЭГДС с биопсией;
    • • исследование желудочной секреции;
    • • определение уровня гастрина крови;
    • • тесты на полноту ваготомии (усиленный гистаминовый тест, тест Холландера, тест мнимого кормления, атропиновый тест, провокационные пробы с секретином и глюконатом кальция);
    • • УЗИ и компьютерная томография (КТ) ПЖ;
    • • сцинтиграфия с помощью радиоактивного октреотида (Октрео-Скан);
    • • эндоскопическая ультрасонография;
    • • выявление Helicobacter pylori.
  • 3. Консервативные методы коррекции послеоперационных расстройств:
    • • зондирование желудка с целью декомпрессии;
    • • электростимуляция желудка;
    • • прокинетики;
    • • энтеральное зондовое питание;
    • • патогенетически обоснованная комплексная противоязвенная терапия;
    • • диетотерапия;
    • • ферментная терапия;
    • • общеукрепляющая терапия.
  • 4. Оперативные вмешательства:
    • • трансторакальная ваготомия (в том числе торакоскопическая);
    • • ререзекция желудка;
    • • гастрэктомия;
    • • антрумэктомия;
    • • реконструктивные операции (гастроеюнодуоденопластика, У-образный анастомоз по Ру, дуоденоеюноанастомоз, энтеро-энтероанастомоз по Брауну, резекция ДПК и др.).
  • 5. Оценка клинических результатов оперативных вмешательств (классификация Visick):

Iотличный результат

Жалоб нет, диеты не соблюдает, практически здоров. При объективном обследовании патологии не выявлено; может быть неадекватное снижение желудочной секреции без клинических проявлений

IIхороший результат

Диспептический синдром без выраженных изменений слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании. Симптомы послеоперационных расстройств легкой степени, контролируемые диетой и медикаментозным лечением

IIIудовлетворительный результат

Симптомы послеоперационных расстройств средней степени тяжести. Больной лечится амбулаторно, периодически — стационарно. Умеренное снижение нормальной жизнедеятельности, трудоспособности

IVплохой результат

Операция не принесла выздоровления. Рецидив ЯБ, подтвержденный эндоскопически. Выраженный желудочный стаз вследствие стеноза выходного отдела; тяжелый рефлюкс-гастрит; другие послеоперационные расстройства тяжелой степени. Больной нуждается в стационарном лечении, включая повторную операцию. Временная или постоянная утрата трудоспособности

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Какие из операций на желудке, выполняемых по поводу ЯБ, приносят наименьшее число послеоперационных функциональных нарушений?
  • а) стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией
  • б) СПВ
  • в) трансторакальная ваготомия
  • 2. Для демпинг-синдрома не характерно:
    • а) развитие клинической картины через 2-4 ч после приема пищи
    • б) гипогликемический синдром
    • в) рвота желчью
    • г) диарея
    • д) боли в животе
  • 3. Какие специальные лабораторно-инструментальные исследования проводятся для верификации синдрома Золлингера-Элиссона?
  • а) гастробиопсия антрального отдела желудка
  • б) рентгеноскопия желудка
  • в) 24-часовая рН-метрия
  • г) УЗИ ПЖ и КТ
  • д) исследование гастрина крови
  • 4. Какие секреторные тесты используются в клинике для определения адекватности оперативного вмешательства?
  • а) тест Холландера
  • б) провокационные пробы с секретином и глюконатом кальция
  • в) тест мнимого кормления
  • г) атропиновый тест
  • д) исследование базального и стимулированного гастрина крови
  • 5. Каковы основные патофизиологические механизмы развития синдрома приводящей петли?
  • а) дискенезия приводящей петли функциональной или органической природы
  • б) цирроз печени
  • в) нарушение дуоденальной проходимости
  • г) размножение бактериальной флоры
  • 6. Какие методы входят в схему консервативного лечения демпинг-синдрома?
  • а) диетотерапия
  • б) седативная терапия
  • в) увеличение в рационе питания углеводов
  • г) ферментные препараты
  • 7. Выберите процедуры, направленные на профилактику послеоперационного гастростаза:
    • а) зондирование желудка после операции
    • б) терапия прокинетиками
    • в) физиотерапия
    • г) энтеральное зондовое питание
    • д) сифонная клизма
  • 8. Какие операции выполняются при неэффективности консервативной терапии в лечении гастростаза после органосохраняющих операций с ваготомией?
  • а) торакоскопическая ваготомия
  • б) резекция желудка
  • в) гастрэктомия
  • г) гастроэнтеростомия
  • 9. Какие операции используются для лечения синдрома приводящей петли?
  • а) дуоденоэнтеростомия
  • б) антрумэктомия
  • в) резекция желудка по Ру
  • г) операция Гартмана

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а

6

а, б, г

2

а, в

7

а, б, в, г

3

а, г, д

8

б

4

Все ответы верны

9

а, в

5

а, б, г

Рекомендуемая литература

1. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 992 с.

  • 2. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М.: Медицина, 1973. 328 с.
  • 3. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии. М.: Медицина, 2003.176 с.
  • 4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гастроэнтерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 754 с.
  • 5. Аскерханов Г.Р. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1999.152 с.
  • 6. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни // Практическая онкология. 2001. № 3. С. 31-34.
  • 7. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. № 1. С. 27-32.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>