Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Механическая желтуха

Клиническая значимость изучаемой темы

Механическая желтуха является одним из наиболее частых и опасных осложнений различных заболеваний органов панкрсатоби- лиарной системы. У врача любой специальности, сталкивающегося с этим состоянием, нередко возникают трудности в диагностике, дифференциальной диагностике и лечебной тактике. Необходимость ранней и правильной диагностики механической желтухи диктуется чрезвычайно опасными состояниями, развивающимися на ее фоне (холангит, абсцессы печени, билиарный цирроз печени, печеночно- почечная недостаточность) и приводящими к высокой летальности. Все это подчеркивает необходимость своевременной диагностики этого тяжелого состояния.

Механическая желтуха, по данным многих хирургических клиник, сопровождает ЖКБ в 20-45% случаев. Проблема состоит в том, что как при ЖКБ, так и при опухолях гепато-панкреатодуоденальной зоны, механическая желтуха чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих выраженной сопутствующей патологией.

В настоящее время в арсенале врачей существует ряд специальных инструментальных методов исследования, которые в большинстве случаев позволяют правильно установить как причину механической желтухи, так и локализацию патологического процесса. Однако необходимо знать и правильно интерпретировать полученные данные, что нередко представляет нелегкую задачу для специалистов различного профиля.

Часто вызывают затруднение вопросы хирургической тактики при механической желтухе (сроки и выбор метода оперативного вмешательства), решение которых требует от врача хорошего знания ряда распространенных заболеваний, осложняющихся механической желтухой.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Дифференциальная диагностика желтухи на основе клинико-лабораторных данных.
  • 2. Инструментальные методы исследования, их возможности и ограничения.
  • 3. Основные направления консервативной терапии механической желтухи.
  • 4. Принципы этапного подхода к оперативному лечению больных с механической желтухой.
  • 5. Виды операций у больных с механической желтухой и сроки их выполнения.
  • 6. Основные принципы послеоперационного ведения больных.

Особенности курации больных с механической желтухой

1. Разбор больного с механической желтухой калькулезного происхождения

Куратор докладывает анамнез заболевания, выделяет особенности клинической симптоматики заболевания, данные физикального обследования. Подчеркивается связь появления желтухи с характером болевого синдрома. Обращается внимание на возможное наличие осложнений механической желтухи и их симптоматику (холангит, печеночная недостаточность). Освещается течение ЖКБ до настоящего эпизода. На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечает план обследования.

Далее куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных методов исследования, уточняющие диагноз: результаты биохимического исследования крови, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндосонографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Формулируется окончательный диагноз, определяются показания, сроки и последовательность малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств.

2. Разбор больного с механической желтухой опухолевого происхождения

Куратор докладывает анамнез заболевания, особенности клинической картины (синдром малых признаков, появление желтухи без болевого синдрома), данные физикального обследования (симптом Курвуазье), лабораторные данные. На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования.

Далее куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных исследований: результаты биохимического исследования крови, УЗИ, ЭРХПГ, компьютерной томографии, чрескожной чреспе- ченочной холангиографии (ЧЧХГ). Формулируется окончательный диагноз с учетом клинических и специальных методов исследования, определяются показания к оперативному вмешательству, характер предоперационной подготовки. Обосновывается выбор метода декомпрессии желчных путей в зависимости от локализации опухолевого процесса, стадии заболевания. Обсуждается возможность и объем радикальной или паллиативной хирургической операции.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Этиология:
  • 1) ЖКБ — 29,2%:
    • • холедохолитиаз;
    • • папиллостеноз;
    • • их сочетания.
  • 2) Опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны:
  • 2.1) доброкачественные;
  • 2.2) злокачественные:
    • а) первичные опухоли:
      • • головки ПЖ;
      • • большого сосочка ДПК;
      • • желчного протока;
      • • желчного пузыря;
      • • печени;
    • б) метастатические:
      • • метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки;
      • • метастазы в печень;
      • • хронический панкреатит;
      • • стриктуры внепеченочных желчных протоков и анастомозов;
      • • паразитарные заболевания;
      • • первичный склерозирующий холангит;
      • • другие.
  • 2. Классификация:
  • 1) по длительности желтухи:
    • • острая (до 10 дней);
    • • затянувшаяся (11-20 дней);
  • • длительная (более 3 нед);
  • 2) по полноте обструкции желчеоттока:
    • • полная;
    • • неполная.
  • 3. Клиническая картина:
    • • желтушность кожи и слизистых оболочек;
    • • боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, правую лопатку;
    • • кожный зуд;
    • • симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь);
    • • лихорадка (при присоединении холангита и при сочетании с острым холециститом).
  • 4. Лабораторная диагностика:
    • • биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, мочевины и креатинина — при присоединении почечной недостаточности);
    • • общий анализ мочи (желчные кислоты, билирубин);
    • • оценка системы гемостаза (протромбиновое время, фибриноген, время свертывания и время кровотечения, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение).
  • 5. Инструментальная диагностика:

Задачи инструментальных методов исследования:

  • 1) выявить наличие признаков билиарной гипертензии;
  • 2) оценить уровень препятствия для желчеоттока (проксимальный, дистальный);
  • 3) определить причину нарушения оттока желчи;
  • 4) оценить местную распространенность опухоли и наличие отдаленных метастазов.
  • 6. Методики обследования:
    • • УЗИ — скрининговый метод (решает 1 -ю и 2-ю задачи, реже — 3-ю и 4-ю задачи);
  • • методы прямого контрастирования желчных путей (ЭРХПГ, ЧЧХГ), фистулография (при наличии наружного желчного свища) — «золотой стандарт» в диагностике патологических изменений желчных протоков;
  • • эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): используется при ЖКБ — в сомнительных случаях (незначительное расширение желчного протока, умеренные изменения в биохимическом анализе крови); при опухолях — уточнение местной распространенности и наличие регионарных метастазов;
  • • КТ — преимущественно 4-я задача;
  • • МРХПГ — используется при ЖКБ в сомнительных случаях (незначительное расширение желчного протока, умеренные изменения в биохимическом анализе крови) и при невозможности выполнить ЭУС, ЭРХПГ.
  • 7. Показания к операции.

Механическая желтуха в подавляющем большинстве случаев

требует выполнения оперативного вмешательства.

  • 8. Сроки операции:
    • • экстренная (в ближайшие часы от поступления): холангит, острая блокада терминального отдела холедоха;
    • • срочная (при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48-72 ч);
    • • отсроченная (после разрешения желтухи).
  • 9. Консервативная терапия:
    • • печеночно-клеточная недостаточность: форсированный диурез, гепатопротекторы, витамины группы В и С, глюкокортикоиды, экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез);
    • • почечная недостаточность: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ);
    • • энцефалопатия: ноотропные препараты, дезинтоксикация, витамины группы В;
    • • геморрагический синдром: гемостатики — этамзилат, викасол, хлорид кальция, антисекреторные препараты — Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, антациды, переливание плазмы.

10. Принципы хирургического лечения

Основной принцип — этапность лечения: на фоне желтухи выполнить минимально инвазивную декомпрессию желчных путей с последующим дообследованием и при необходимости выполнением операции большего объема.

11. Методы минимально инвазивной декомпрессии желчных путей

Могут являться как временными, так и окончательными.

  • 1) Эндоскопические (преимущественно при дистальной обструкции желчеоттока):
    • • эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), экстракция конкрементов;
    • • билиодуоденальнос протезирование (при опухолях и неудалимых конкрементах);
    • • назобилиарное дренирование (при холангите).
  • 2) Чрескожно-чреспеченочные (преимущественно при проксимальной обструкции желчеоттока):
    • • наружное дренирование;
    • • наружно-внутреннее дренирование;
    • • протезирование желчных протоков.
  • 3) Микрохолецистостомия или хиругическая холецистостомия.
  • 12. Хирургическая тактика при ЖКБ, осложненной механической желтухой:
  • 1) хронический калькулезный холецистит:
    • • холедохолитиаз (папиллостеноз): ЭПСТ — холецистэктомия;
    • • крупный холедохолитиаз: ЭПСТ, билиодуоденальное протезирование (назобилиарное дренирование) — холецистэктомия, холедохолитотомия;
  • 2) острый калькулезный холецистит:
    • • при выраженной желтухе, значимой сопутствующей патологии: УЗ-микрохолецистостомия — ЭПСТ — холецистэктомия;
    • • при незначительной желтухе у молодых больных: ЭПСТ — холецистэктомия;
  • 3) операбельные опухоли:
    • • преимущественно при дистальной окклюзии: ЭПСТ, билиодуоденальное протезирование с последующей радикальной операцией;
  • • преимущественно при проксимальной окклюзии или неудаче эндоскопической декомпрессии: чрескожная чреспеченоч- ная холангиостомия (наружное или наружно-внутреннее дренирование) с последующей радикальной операцией;
  • 4) неоперабельные опухоли:
    • • преимущественно при дистальной окклюзии: ЭПСТ, билиодуоденальное протезирование — паллиативная операция (гепатикоеюноанастомоз);
    • • преимущественно при проксимальной окклюзии или неудаче эндоскопической декомпрессии: чрескожная чреспеченоч- ная холангиостомия (наружное или наружно-внутреннее дренирование) — паллиативная операция (гепатикоеюноанастомоз);
    • • при невозможности выполнить желчеотводящий анастомоз: эндоскопическое или чрескожно-чреспеченочное протезирование.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Какие симптомы в большей степени характерны для механической желтухи желчнокаменного происхождения?
  • а) боли
  • б) обесцвеченный кал
  • в) телеангиоэктазии
  • г) кожный зуд
  • д) симптом Курвуазье
  • е) гепатомегалия
  • ж) потеря веса
  • 2. Какие симптомы в большей степени характерны для механической желтухи опухолевого происхождения?
  • а) боли
  • б) обесцвеченный кал
  • в) телеангиоэктазии
  • г) кожный зуд
  • д) симптом Курвуазье
  • е) гепатомегалия
  • ж) потеря веса
  • 3. Выберите биохимические изменения свойственные механической желтухе:
    • а) повышение уровня общего билирубина
    • б) повышение уровня прямого билирубина
    • в) повышение уровня непрямого билирубина
    • г) повышение уровня аланинаминотрансфсразы
    • д) повышение уровня аспартатаминотрансферазы
    • е) повышение уровня щелочной фостфатазы
    • ж) повышение уровня лактатдегидрогеназы
  • 4. Выберите основные методы инструментальной диагностики при механической желтухе:
    • а) УЗИ
    • б) КТ
    • в) дуоденоскопия
    • г) билиосцинтиграфия
    • д) ЭРХПГ
    • е) ЧЧХГ
    • ж) внутривенная холангиография
  • 5. Выберите наиболее оптимальный диагностический алгоритм при механической желтухе желчнокаменного происхождения:
    • а) биохимический анализ крови
    • б) УЗИ
    • в) ЭРХПГ
    • г) ЧЧХГ
    • д) КТ
    • е) МРХПГ
    • ж) эндосонография
  • 6. Выберите наиболее оптимальный диагностический алгоритм при механической желтухе опухолевого происхождения:
    • а) биохимический анализ крови
    • б) УЗИ
    • в) ЭРХПГ
    • г) ЧЧХГ Д) КТ
    • е) МРХПГ
    • ж) эндосонография
  • 7. Назовите возможные осложнения ЭПСТ:
    • а) перфорация
    • б) острые язвы ЖКТ
    • в) кровотечение
    • г) холангит
    • д) парез кишки
    • е) острый панкреатит
    • ж) рецидивный холедохолитиаз
  • 8. Выберите методы малоинвазивной декомпрессии желчного дерева при опухолевой механической желтухе в порядке убывания их предпочтительности:
    • а) холедохотомия с наружным дренирование холедоха
    • б) хирургическая холецистостомия
    • в) ЭПСТ, протезирование
    • г) ЭПСТ, назобилиарное дренирование
    • д) чрескожно-чреспеченочное наружное дренирование
    • е) ультразвуковая микрохолецистостомия
    • ж) чрескожно-чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование
  • 9. Выберите радикальные операции при злокачественных опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны:
    • а) гепатикосюноанастомоз
    • б) панкреатодуоденальная резекция
    • в) резекция желчного протока
    • г) холедохолитотомия
    • д) операция Фрея
    • е) операция Бегера
    • ж) операция Микулича
  • 10. Выберите паллиативные операции при злокачественных опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны:
    • а) гепатикоеюноанастомоз
    • б) панкреатодуоденальная резекция
    • в) резекция желчного протока
    • г) холедохолитотомия
    • д) операция Фрея е) операция Бегера
    • ж) операция Микулича

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, г

6

а, б, ж

2

б, г, д, ж

7

а, в, г, е

3

Все ответы верны

8

Все ответы верны

4

а, б, д, е

9

б, в

5

а, б, ж

10

а, ж

Рекомендуемая литература

  • 1. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.
  • 2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2009. 560 с.
  • 3. Савельев В.С., Кириенко А.И. (ред.) Клиническая хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 832 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>