Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Постхолецистэктомический синдром

Клиническая значимость темы

У большинства больных ЖКБ оперативное лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Однако у 5-20% пациентов после операции появляются новые жалобы или сохраняются некоторые симптомы болезни, имевшие место до вмешательства. Причины этого весьма разнообразны, а данное состояние больных после холецистэктомии объединяют собирательным понятием «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Ряд авторов считают этот термин неудачным, т.к. далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния пациента. Тем не менее ПХЭС внесен в МКБ-10 (шифр К91.5) как самостоятельная нозологическая единица.

В наибольшей степени сущность ПХЭС отражает следующее определение: клиническое состояние, обусловленное совокупностью патологических изменений желчевыводящих путей и функциональных нарушений пищеварительного тракта, возникших или усугубившихся после холецистэктомии.

Основными причинами, ведущими к развитию ПХЭС, являются:

  • • неустраненные факторы, нарушающие отток желчи и панкреатического секрета (камни, стеноз и доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка, околососочковые дивертикулы);
  • • заболевания, возникшие в результате технических погрешностей во время операции (рубцовые послеоперационные стриктуры протоков, стенозы билиодигестивных анастомозов, оставленный фрагмент желчного пузыря и др.);
  • • развившиеся функциональные нарушения, связанные

с удалением желчного пузыря («выпадение» концентрационной и резервуарной функции, нарушения гастроинтестинальной гормональной регуляции, изменение внутрикишечного микробного пейзажа и т.д.).

В последнее время значительно возросло количество операций по поводу ЖКБ. Среди больных все большее место занимают пациенты пожилого и старческого возраста с длительным анамнезом заболевания и сочетанием заболеваний желчного пузыря с патологическими изменениями в желчных протоках, печени и ПЖ. Залогом успеха первичной операции и профилактикой ПХЭС является полное до- операционное выявление нарушений и их окончательная коррекция.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Анатомия панкреатобилиарной зоны.
  • 2. Особенности клинической картины в зависимости от причин развития ПХЭС.
  • 3. Принципы лечебной тактики.

Особенности курации больных с ПХЭС

1. Разбор пациента с ПХЭС, холедохолитиазом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, жалобы. У больного уточняется характер течения заболевания до холецистэктомии, срок появления и характер жалоб после операции, выраженность болевого синдрома, эпизоды появления желтухи, ее характер, выраженность и длительность, данные амбулаторных исследований.

Куратор докладывает данные физикального обследования. На основании данных анамнеза и физикального обследования формулируется диагноз и намечается план обследования.

Преподаватель обсуждает со студентами особенности клинической картины, позволяющие заподозрить холедохолитиаз как причину ПХЭС. Проводится обсуждение информативности инструментальных методов исследования (включая УЗИ, ЭУС), рентгенограммы, полученные при ЭРХПГ.

Формулируется тактика ведения больного, обосновываются показания к оперативному вмешательству, а при наличии желтухи обсуждаются сроки вмешательства, характер предоперационной подготовки и выбор метода вмешательства. Преподаватель обращает внимание на срочность операции при осложнении течения заболевания механической желтухой, эффективность ЭПСТ в комплексе лечебных мероприятий.

2. Разбор больного с ПХЭС, папиллостенозом (как вариантсочетание папиллостеноза с холедохолитиазом)

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической картины, изменения симптомов заболевания в результате перенесенного вмешательства, данные физикального обследования. Преподаватель уточняет клиническую симптоматику, выделяя характерные проявления папиллостеноза, сроки их появления и динамику течения.

Один из студентов на основании полученной информации формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования. Куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Преподаватель обращает внимание на значение биохимических показателей крови, данные рентгенологического и эндоскопического методов исследования, частое сочетание папиллостеноза с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Куратор с учетом вышеизложенного формулирует клинический диагноз. Обсуждаются показания к операции и выбор ее метода. Преподаватель отмечает перспективность ЭПСТ в лечении данной патологии. Подчеркивается частота папиллостеноза при ЖКБ, необходимость коррекции его при первичной операции и возможность дооперационной диагностики.

3. Разбор больного с ПХЭС, рубцовой послеопреационной стриктурой холедоха

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической картины, изменения симптомов заболевания в результате перенесенного вмешательства, данные физикального обследования. Преподаватель уточняет клиническую симптоматику, выделяя характерные проявления стриктуры протоков, срок их появления и динамику течения.

Один из студентов на основании полученной информации формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования. Куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Преподаватель обращает внимание на значение биохимических показателей крови, данные эндоскопических методов исследования. Определяется алгоритм применения диагностических методов.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация ПХЭС:
    • • диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции;
  • • технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции;
  • • функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря;
  • • обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.
  • 2. Особенности клинической симптоматики в зависимости от причины:
    • • механическая желтуха;
    • • хронический панкреатит (его осложнения);
    • • дисфункция сфинктера Одди;
    • • патология других органов.
  • 3. Диагностическая программа при ПХЭС:
    • • биохимический анализ крови;
    • • лабораторная оценка экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы;
    • • УЗИ;
    • • ЭГДС;
    • • ЭРХПГ;
    • • МРХПГ;
    • • ЭУС;
    • • манометрия сфинктера Одди;
    • • КТ.
  • 4. Принципы лечебной тактики:
    • 1) оперативное лечение
    • а) холедохолитиаз:
      • • эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция;
    • • холедохолитотомия;
  • б) стеноз ТОХ:
    • • ЭПСТ;
    • • холедоходуоденоанастомоз;
  • в) стриктура гепатикохоледоха:
  • • баллонная дилатация области стриктуры, билиодуоденальное протезирование;
  • • холедохоеюноанастомоз;
  • г) хронический индуративный панкреатит — выполняются вмешательства (эндоскопические, хирургические) при наличии осложнений;
  • 2) консервативное лечение:
    • • дисфункция сфинктера Одди.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Частота встречаемости ПХЭС:
    • а) 0-5%
    • б) 5-10%
    • в) 5-20%
    • г) 5-40%
    • д) 10-40%
  • 2. Назовите метод скрининг-диагностики у пациентов с патологией желчевыводящей системы:
    • а) ЭРХПГ
    • б) билиосцинтиграфия
    • в) УЗИ
    • г) КТ

Д) ЭГДС

  • 3. Какой метод является наиболее информативным при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди?
  • а) ЭРХПГ
  • б) ЭУС
  • в) УЗИ
  • г) КТ
  • д) манометрия сфинктера Одди
  • 4. Перечислите комплекс диагностических мероприятий у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, перенесших в анамнезе приступ болей, сопровождавшихся непродолжительной желтухой:
    • а) биохимический анализ крови, ЭРХПГ б) биохимический анализ крови, ЭУС
    • в) УЗИ, ЭРХПГ
    • г) биохимический анализ крови, УЗИ, либо ЭРХПГ
    • (при билиарной гипертензии), либо ЭУС (при нерасширенных желчных протоках)
  • 5. Назовите наиболее частое ятрогенное осложнение во время холецистэктомии:
    • а) повреждение холедоха
    • б) повреждение воротной вены
    • в) повреждение печеночной артерии
  • 6. При каком варианте дисфункции сфинктера Одди возможна папиллосфинктеротомия?
  • а) тип 1
  • б) тип 2
  • в) тип 3
  • 7. Пациент перенес холецистэктомию 1 год назад. В течение последних 2 мес отмечает постепенно нарастающие боли в правом подреберье распирающего характера, связанные с приемом пищи, потемнение мочи. Ваш предположительный диагноз:
    • а) холедохолитиаз
    • б) стеноз терминального отдела холедоха
    • в) стриктура гепатикохоледоха
    • г) дисфункция сфинктера Одди
    • д) билиарный цирроз
  • 8. Пациентка с хроническим калькулезным холециститом перенесла выраженный болевой приступ, купировавшийся через несколько часов, после чего отмечены признаки желтухи.

Ваш предположительный диагноз:

  • а) холедохолитиаз
  • б) стеноз терминального отдела холедоха
  • в) стриктура гепатикохоледоха
  • г) дисфункция сфинктера Одди
  • д) билиарный цирроз

9. У пациентки после выполнения холецистэктомии, наружного дренирования желчного протока через 7 мес после удаления дренажа отмечены явления желтухи. Боли не беспокоили.

Ваш предположительный диагноз:

  • а) холедохолитиаз
  • б) стеноз терминального отдела холедоха
  • в) стриктура гепатикохоледоха
  • г) дисфункция сфинктера Одди
  • д) билиарный цирроз
  • 10. У пациентки, оперированной 4 мес назад, в настоящий момент выявлен холедохолитиаз. В предоперационном периоде в биохимическом анализе крови отмечено незначительное повышение показателей билирубина, печеночных ферментов. Тогда же

при УЗИ признаков билиарной гипертензии не выявлено.

Какой диагностический метод необходимо было использовать перед холецистэктомией?

  • а) ЭРХПГ
  • б) ЭУС
  • в) УЗИ
  • г) КТ
  • д) манометрия СО

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

в

6

а

2

в

7

б

3

Д

8

а

4

г

9

в

5

а

10

б

Рекомендуемая литература

1. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.

  • 2. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1998. 272 с.
  • 3. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. (ред.) Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1995. Т. 2.
  • 4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 880 с.
  • 5. Ивашкин В.Т. (ред.) Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М.: М-Вести, 2002. 416 с.
  • 6. Григорьев П.Я., Солуяиова И.И., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. 2002: 6: 26-32.
  • 7. Мииушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта и их лечение (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). М., 2002. 23 с.
  • 8. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчвыводящих путей: учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2003. 79 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>