Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Острый панкреатит

Клиническая значимость изучаемой темы

Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в ПЖ с различной степенью вовлечения в патологический процесс пара- панкреатических тканей или отдаленных органов и систем. Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются прием алкоголя и ЖКБ.

Острый панкреатит относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний, и встречается в среднем в 3-10% случаев хирургической патологии. Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит уже на протяжении более 30 лет занимает ведущее место по распространенности и темпам роста частоты встречаемости. Частота развития острого панкреатита составляет 7-80 случаев на 100 000 взрослого населения в год и зависит от эпидемиологических характеристик региона. При этом большинство пациентов (96%) составляют люди трудоспособного возраста — от 21 года до 60 лет.

Клиническая картина острого панкреатита варьируется от легкой формы (отечный панкреатит) с неосложненным течением до тяжелой (деструктивный панкреатит), нередко сопровождающейся полиорганной недостаточностью и сепсисом. Среди всех больных с острым панкреатитом пациенты с тяжелым течением заболевания составляют в среднем 15-25%. Несмотря на применение различных методов лечения, летальность среди пациентов этой группы составляет 20^45%. Диагностика острого панкреатита нередко затруднена, особенно при деструктивной форме, когда на первый план выходят нарушения функций органов и систем. Помимо роста общей заболеваемости острым панкреатитом, отмечается стабильный рост доли пациентов с тяжелыми формами заболевания и частоты его инфицированных форм.

Следует особо отметить, что изменилась структура летальности. За последнее десятилетие современная интенсивная терапия привела к снижению летальности в первую и вторую фазы заболевания. В то же время рост числа пациентов с тяжелым панкреатитом привел к увеличению числа гнойных осложнений. Если раньше пациенты в большинстве своем погибали в фазу панкреатогенной токсемии, то сейчас наибольшая часть летальных исходов наблюдается на поздних стадиях заболевания, как правило, после инфицирования зон панкреатической деструкции.

Важным является вопрос о необходимости плановой холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом даже при его минимальных клинических проявлениях, что позволяет устранить этиологический фактор развития острого панкреатита и других осложнений ЖКБ.

Своевременное и точное распознавание причины и тяжести течения заболевания, диагностика осложнений панкреонекроза с использованием общеклинических, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования позволяют обосновать лечебную тактику, необходимость применения комплекса различных консервативных мероприятий и инвазивных способов лечения, таких как эндоскопические, хирургические операции и чрескожные вмешательства под контролем УЗИ (КТ).

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина острого панкреатита.
  • 2. Диагностическая программа при остром панкреатите.
  • 3. Консервативная терапия больных с отечным и деструктивным панкреатитом.
  • 4. Показания к оперативному лечению.
  • 5. Выбор срока и способа операции.

Курация больных с их последующим разбором

Во время курации студенты знакомятся с различными вариантами клинического течения острого панкреатита, собирают данные анамнеза, проводят физикальное обследование больных, знакомятся с историей болезни, результатами лабораторного и инструментального обследования, операционными данными, прослеживают динамику течения заболевания в ответ на проводимые методы лечения.

Разбор курируемых больных ставит своей целью ответить на следующие вопросы:

  • • причины развития острого панкреатита;
  • • особенности диагностики различных форм панкреатита и его осложнений;
  • • основные направления консервативного лечения;
  • • показания и основные методы оперативного (чрескожного, хирургического и эндоскопического) лечения в зависимости от этиологии, эффективности консервативной терапии и фазы течения острого панкреатита;
  • • основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;
  • • показания к санирующим операциям на желчевыводящих путях у больных с билиарным панкреатитом.
  • 1. Особенности курации больного с острым билиарным панкреат ит ом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, подчеркивает выраженность и остроту клинических проявлений на ранних сроках заболевания (наличие желтухи, острой блокады терминального отдела холедоха, степень интоксикации), делая акцент на длительности страдания ЖКБ и ее течении (желтуха, острый холецистит и панкреатит в анамнезе).

Детально обсуждаются данные объективного обследования больного, подчеркивается их информативность.

Один из участников формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного, обсуждает показания к УЗИ, дуоденоскопии, ЭРХПГ, КТ и принципы их проведения.

Формулируются клинический диагноз и тактика лечения больного. Определяются показания к различным эндоскопическим, чрескожным вмешательствам и хирургической операции.

Один из студентов обосновывает план ведения больного в послеоперационном периоде. Обращается внимание на необходимость выполнения санирующих операций на желчевыводящей системе, сроки и методы их проведения.

2. Особенности курации больного с острым автономным (алкогольным) панкреатитом

Куратор докладывает жалобы, анамнез, объективные данные о состоянии больного. Подчеркивается информация о предшествующем приеме жирной или острой пищи, алкоголя, отмечается наличие подобных приступов в анамнезе.

Далее в процессе обсуждения истории болезни студенты формулируют предварительный диагноз и намечают диагностическую программу. Подчеркивается информативность лабораторных данных, УЗИ, КТ.

Один из студентов на основании анализа симптомов и результатов обследования обосновывает клинический диагноз, лечебную тактику. Намечают план консервативной терапии и критерии оценки ее эффективности. Обсуждают показания к оперативному вмешательству, разбирают особенности предоперационной подготовки, способ выполнения операции и специфические особенности послеоперационного ведения больных.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992):
    • • легкий острый панкреатит — сопровождается минимальной дисфункцией органов, неосложненным течением и относительно быстрым выздоровлением, при этом отсутствуют признаки тяжелой панкреатогенной интоксикации;
    • • тяжелый острый панкреатит — сопровождается органной недостаточностью и/или местными осложнениями, такими как некроз, абсцесс или псевдокиста. Характеризуется 3 или более критериями Ranson или 8 или более баллами АРАСНЕ-Н. Могут наблюдаться системные осложнения, такие как ДВС-синдром или тяжелые метаболические расстройства;
    • • острое скопление жидкости — встречается на ранней фазе течения острого панкреатита, локализуется внутри или вблизи ПЖ, всегда отсутствуют стенки из грануляционной или фиброзной ткани;
    • • панкреатический некроз — диффузная или локальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которая обычно сопровождается некрозом парапанкреатической жировой клетчатки;
    • • острая псевдокиста — скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, развивается как последствие острого панкреатита, травмы ПЖ или хронического панкреатита;
    • • панкреатический абсцесс — ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно вблизи ПЖ, практически не содержащее некротических масс, возникает как последствие острого панкреатита или травмы ПЖ;
  • • инфицированный некроз — диффузное бактериальное воспаление некротически измененных панкреатических и/или парапан- креатических тканей при отсутствии барьера из фиброзной ткани и ограниченного скопления гноя.
  • 2. Классификация по этиологическим факторам:

Наиболее частые причины:

  • • алкоголь;
  • • ЖКБ.
  • • Редкие причины:
  • • гиперлипидемия;
  • • гиперпаратиреоидизм;
  • • инфекционные заболевания;
  • • лекарственные препараты;
  • • врожденные аномалии;
  • • наследственная предрасположенность;
  • • дисфункция сфинктера Одди.
  • 3. Морфологическая классификация:
  • 1) интерстициальный (отечный) панкреатит;
  • 2) деструктивный панкреатит (панкреонекроз):
    • • очаговый (менее 30% поражения ПЖ);
    • • распространенный (30-50% поражения ПЖ);
    • • субтотальный (50-95% поражения ПЖ);
    • • тотальный.
  • 4. Объем некроза забрюшинной жировой клетчатки:
    • • только парапанкреатическая (в пределах сальниковой сумки);
    • • параколическая и/или паранефральная (одно- или двусторонний процесс);
    • • тотальный некроз забрюшинной клетчатки.
  • 5. Стадии течения панкреонекроза:
    • • синдром системного ответа на воспаление (до 14 дней);
    • • инфекционные осложнения (инфицированный некроз, абсцесс).
  • 6. Осложнения острого панкреатита:
    • • перитонит;
  • • аррозивное кровотечение;
  • • панкреатический свищ (наружный, внутренний);
  • • некроз стенки полого органа.
  • 7. Диагностическая программа:
    • лабораторные исследования (уровень интоксикации, ферментемии, кислотно-щелочного равновесия и др.);
    • ультразвуковая диагностика позволяет оценить состояние желчевыводящих путей, установить наличие воспалительных изменений в ПЖ и забрюшинной клетчатке, обнаружить жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости;
    • компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением даст возможность дифференцировать отек и некроз ПЖ, выявить локализацию и обширность зон деструкции железы и забрюшинной клетчатки, обнаружить острые жидкостные скопления даже небольших размеров;
    • лапароскопия позволяет выявить прямые и косвенные признаки острого панкреатита (стекловидный отек, бляшки стеатонекроза), характер выпота (геморрагический или хилезный), парез кишечника, инфильтрацию забрюшинной клетчатки, признаки токсического гепатита (чаще применяется с целью дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота);
    • ЭГДС с диагностической целью используется при подозрении на вколоченный камень большого дуоденального сосочка; при обнаружении прямых или косвенных признаков острой блокады большого дуоденального сосочка немедленно выполняется ЭРХГ;
    • ЭРХПГ окончательно устанавливает наличие изменений желчных протоков; при обнаружении препятствия для желчеоттока необходимо тотчас выполнить эндоскопическую операцию — ЭПСТ;
    • чрескожная пункция парапанкреатических скоплений жидкости или зон некроза под УЗ-контролем с микробиологическим исследованием полученного материала показана при клиниколабораторном подозрении на присоединение инфекционных осложнений.
  • 8. Лечебная тактика при остром билиарном панкреатите:
    • • при наличии признаков острой блокады большого дуоденального сосочка необходимо экстренно выполнить ЭПСТ и санировать желчевыводящие пути, чтобы устранить причину заболевания, а иногда и прервать его течение, далее лечение проводится по общим принципам терапии острого панкреатита;
    • • при отсутствии клинических и эндоскопических признаков острой блокады (обструкции) большого дуоденального сосочка лечение билиарного и алкогольного панкреатита в острой фазе не имеет отличий.
  • 9. Лечебная тактика при остром алкогольном панкреатите:
    • • при интерстициально-отечном остром панкреатите проводится инфузионная терапия, введение спазмолитиков и анальгетиков в хирургическом отделении в течение 7-10 сут;
    • • при деструктивном панкреатите лечение в первую фазу заболевания при отсутствии внутрибрюшных осложнений также сугубо консервативное, уровень терапии и местопребывание пациента зависит от тяжести течения заболевания (хирургическое отделение или чаще отделение интенсивной терапии). При наличии большого количества выпота в брюшной полости (более 500 мл по данным лучевых методов исследования) проводится эвакуация выпота под контролем УЗИ.
  • 10. Принципы интенсивной терапии тяжелого деструктивного

панкреатита:

  • • голод;
  • • постоянная назо-гастральная аспирация (при гастростазе);
  • • адекватное обезболивание (перидуральная анестезия);
  • • восполнение объема циркулирующей крови, коррекция электролитных расстройств, нарушений кислотно-щелочного состояния;
  • • парентеральное питание;
  • • профилактическая антибактериальная терапия с использованием панкрсатотропных антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны или цефалоспорины III—IV поколений + метронидазол), обязательно применение флюконазола;
  • • энтеральное питание через назо-еюнальный зонд (восполнение потерь, профилактика инфицирования);
  • • селективная деконтаминация ЖКТ путем введения в назоеюналь- ный зонд фторхинолонов, амикацина и колистина (профилактика инфицирования);
  • • профилактика образования острых язв ЖКТ;
  • • профилактика тромбоэмболии легочной артерии;
  • • посиндромная терапия функциональной недостаточности органов (искусственная вентиляция легких при дыхательной недостаточности, инотропная поддержка при сердечно-сосудистой недостаточности и пр.);
  • • при тяжелой полиорганной недостаточности — экстракорпоральная детоксикация (высокообъемная гемофильтрация или гемодиафильтрация).
  • 11. Оперативное вмешательство при деструктивном панкреатите.

Вынужденный способ лечения, когда возможности консервативной терапии себя исчерпали. Чем позднее от начала заболевания выполнена операция, тем она легче переносится больным и более радикальна в отношении полноты удаления некротических тканей.

Показания к оперативному вмешательству при остром панкреатите:

• сохраняющаяся полиорганная недостаточность при стерильном характере некроза, несмотря на интенсивную коррекцию

в течение более 5 сут (хотя срок выполнения операции может обсуждаться, удлиняясь до 2-3 нед, и зависит в числе других факторов от уровня оснащенности медицинского учреждения);

  • • интраабдоминальные осложнения (гнойный перитонит, аррозивное кровотечение, некроз стенки полого органа);
  • • инфекционные осложнения панкреонекроза.

Достоверными признаками инфицированного некроза или панкреатического абсцесса являются:

  • • обнаружение пузырьков газа в зоне ПЖ и парапанкреатической клетчатки при КТ (газовый пузырь над уровнем жидкости при абсцессе);
  • • рост микроорганизмов при посеве пунктата, полученного путем чрескожной пункции некротических зон под УЗ-контролем.

Такие классические клинико-лабораторные признаки инфекционных осложнений, как гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при остром панкреатите, не могут служить абсолютными, т.к. могут наблюдаться и при стерильном некрозе.

Основной принцип оперативного пособия — полноценное удаление нежизнеспособных тканей при максимальном сохранении жизнеспособной паренхимы ПЖ.

  • 12. Выбор метода оперативного вмешательства при деструктивном панкреатите:
  • 1) хирургические операции (некрсеквестрэктомия):
    • • при радикальной санации (поздняя операция) вмешательство заканчивается ушиванием брюшной стенки и длительным ла- важом сальниковой сумки и забрюшинного пространства;
    • • при невозможности полной санации (ранняя операция) вмешательство заканчивается тампонированием забрюшинного пространства с повторными этапными операциями через каждые 48 ч;
  • 2) чрескожные операции под контролем УЗИ (КТ):
    • • пункционная аспирация жидкости при стерильном некрозе;
    • • дренирование (абсцесса, зон инфицированного некроза) при преобладании жидкостного компонента над тканевым;
  • 3) прочие операции:
    • • эндоскопическое трансгастральнос дренирование абсцесса или острой кисты.
  • 13. Непосредственные результаты лечения острого панкреатита:
    • • летальность при отечном панкреатите — до 2%;
    • • летальность при деструктивном панкреатите — 20^5%.
  • 14. Исход острого панкреатита:
    • • хронический панкреатит (индуративный, калькулезный);
    • • сахарный диабет (вторичный);
    • • постнекротическая киста поджелудочной железы;
    • • панкреатический свищ (наружный или внутрсннй).

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Отметьте наиболее частые причины развития острого панкреатита:
    • а) ЖКБ
    • б) алкоголь
    • в) ЯБ ДПК г) травма железы
    • д) дуоденостаз
  • 2. Укажите наиболее частые причины острого билиарного панкреатита:
    • а) холедохолитиаз
    • б) алкоголь
    • в) папиллостеноз
    • г) папиллит
    • д) травма железы
    • е) дуоденостаз
  • 3. Отметьте характерные симптомы при остром отечном панкреатите:
    • а) опоясывающие боли в верхних отделах живота
    • б) резкие боли в правом подреберье, поясничной области
    • в) однократная рвота
    • г) неукротимая рвота
    • д) тахикардия до 100 уд/мин
    • е) геморрагические пятна в боковых отделах живота
    • ж) одышка
    • з) напряженный, резко болезненный живот
    • и) отсутствие перистальтики кишечника при аускультации
  • 4. Отметьте характерные симптомы при тяжелом деструктивном остром панкреатите:
    • а) опоясывающие боли в верхних отделах живота
    • б) резкие боли в правом подреберье, поясничной области
    • в) однократная рвота
    • г) неукротимая рвота
    • д) тахикардия до 100 уд/мин
    • е) геморрагические пятна в боковых отделах живота
    • ж) одышка
    • з) напряженный, резко болезненный живот
    • и) отсутствие перистальтики кишечника при аускультации
  • 5. Укажите характерные симптомы для острого билиарного панкреатита: а) постепенное нарастание болевого синдрома опоясывающего характера
  • б) резкое начало болевого синдрома опоясывающего характера
  • в) однократная рвота
  • г) повторная рвота
  • д) отсутствие признаков желтухи
  • е) наличие признаков желтухи
  • ж) озноб, проливной пот
  • 6. Отметьте наиболее информативные методы исследования при остром алкогольном панкреатите:
    • а) УЗИ
    • б) гастродуоденоскопия
    • в) ЭРПХГ
    • г) КТ
    • д) лапароскопия
  • 7. Назовите наиболее информативные методы исследования при остром билиарном панкреатите:
    • а) УЗИ
    • б) рентгеноскопия желудка
    • в) гастродуоденоскопия
    • г) ЭРПХГ Д) КТ
    • е) лапароскопия
  • 8. Назовите показания к оперативному вмешательству при остром панкреатите:
    • а) ферментативный перитонит
    • б) панкреатогенный шок
    • в) аррозивное кровотечение в брюшную полость
    • г) инфицированный панкеронекроз
    • д) парез ЖКТ
    • е) вколоченный камень большого дуоденального сосочка
  • 9. Назовите характер операции при инфицированном панкреонекрозе:
    • а) лапароскопическое дренирование брюшной полости б) дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ или лапароскопии
    • в) лапаротомия, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки
    • г) дистальная панкреатэктомия
    • д) некрсеквсстрэктомия

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, б

6

а, г, д

2

а, в, г

7

а, г, д

3

а, в, д

8

в, г, е

4

а, г, е, ж, з, и

9

Д

5

б, г, е

Рекомендуемая литература

  • 1. Хирургические болезни / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. В 2 тг. М„ 2005.
  • 2. Клиническая хирургия: национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Мсдиа, 2009. 832 с.
  • 3. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2017.
  • 4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: БИНОМ-пресс, 2004. 304 с.
  • 5. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: Видар, 2013. 384 с.
  • 6. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонскроз. Протокол диагностики и лечения: учебно-методическое пособие. М., 2012. 366 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>