Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Хронический панкреатит

Клиническая значимость изучаемой темы

В последнее десятилетие в связи с ростом заболеваемости ЖКБ, острым панкреатитом, злоупотреблением алкоголем, значительно увеличилось число больных с хроническим панкреатитом, что выдвинуло диагностику и лечение этого сложного заболевания в ряд актуальных проблем современной абдоминальной хирургии.

Хронический панкреатит — «продолжающееся» воспалительное заболевание ПЖ, сопровождающееся необратимыми морфологическими изменениями органа и нарастающей потерей его функций.

Клиническая картина хронического панкреатита многообразна, что обусловлено значительным числом этиологических факторов, приводящих к развитию этого заболевания (заболевания желчевыводящей системы — до 30%, злоупотребление алкоголем — до 60%, болезни ДПК и др.), различными фазами течения заболевания, присоединением многочисленных осложнений. Точное установление причины развития хронического панкреатита, его формы, морфологических изменений ПЖ и смежных органов необходимо для выбора рациональной хирургической тактики. За последние годы достигнуты существенные успехи в диагностике хронического панкреатита, и, в первую очередь, благодаря внедрению современных методов неинвазивной лучевой диагностики и эндоскопии.

Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативная терапия. Однако рецидивирующее течение заболевания, присоединение осложнений, а в ряде случаев и невозможность исключения рака ПЖ являются показанием к оперативному лечению.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина хронического панкреатита и его осложнений.
  • 2. Механизм формирования органических и функциональных изменений в ПЖ и смежных органах при хроническом панкреатите.
  • 3. Диагностика хронического панкреатита и его осложнений.
  • 4. Показания и выбор метода хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом и его осложнениями.

Курация больных с последующим их разбором

Во время курации студенты знакомятся с наиболее частыми вариантами клинического течения заболевания, анализируют данные анамнеза, результаты лабораторных и специальных методов исследования, прослеживают течение пред- и послеоперационного периодов.

Разбор больных ставит своей целью ответить на следующие вопросы:

  • • определение основного этиологического фактора развития заболевания у данного больного;
  • • особенности клинического течения в зависимости от формы хронического панкреатита и наличия осложнений;
  • • определение диагностической программы у данного больного;
  • • принципы лечебной тактики.
  • 1. Особенности курации больного с хроническим панкреатитом

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, делая акцент на предрасполагающие факторы, приведшие к заболеванию, подчеркивает выраженность клинических проявлений, частоту обострений, продолжительность периодов ремиссии, время возникновения, продолжительность и характер последнего обострения. Отдельно подчеркиваются возможные имеющиеся осложнения хронического панкреатита. Детально обсуждаются данные объективного исследования.

Один из студентов группы формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного. Обсуждаются данные объективных методов обследования.

Формулируется клинический диагноз и тактика лечения больного. Разбираются показания как к эндоскопическому, так и к хирургическому вмешательству на ПЖ и смежных органах при осложненном хроническом панкреатите.

Один из студентов излагает общие сведения о предоперационной подготовке с учетом выраженности сопутствующих заболеваний и объема оперативного вмешательства.

2. Особенности курации больного с кистой ПЖ

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, делая акцент на факторах, приведших к образованию кисты, времени ее возникновения, продолжительности и характере заболевания.

Детально обсуждаются план и данные обследования. Обсуждается

понятие истинной и ложной кисты ПЖ.

На основании полученных данных выставляются показания к

оперативному лечению и определяется его характер. Разбираются

возможные осложнения заболевания и операции.

Теоретические вопросы по теме семинара

1. Клиническая классификация хронического панкреатита.

По этиологии:

  • 1) наиболее частые:
    • • злоупотребление алкоголем (избыточная стимуляция внешней секреции ПЖ, замедление эвакуации панкреатического сока за счет рефлекторного спазма сфинктера Одди и повышение внутрипротокового давления);
    • • холедохолитиаз, патология терминального отдела холедоха
    • (в сочетании с гипертензией билиопанкреатической системы);
    • • перенесенный панкреонекроз.
  • 2) редкие:
    • • эндокринные нарушения, лекарственные препараты, иммунологические и аллергические факторы и др.

По морфологическим изменениям:

  • • паренхиматозный хронический панкреатит, при котором вирсунгов проток практически не изменен;
  • • протоковый хронический панкреатит, при котором главный панкреатический проток (ГПП) расширен и деформирован (с вирсунголитиазом или без него);
  • • папиллодуоденопанкреатит, при котором ГПП равномерно расширен на всем протяжении.

Кл инич еская кл а с си ф ика ц ия:

  • • хронический рецидивирующий панкреатит с характерными болевыми кризами, вне которых состояние пациента остается относительно благополучным — наиболее распространенная форма заболевания;
  • • хронический болевой панкреатит, протекающий с постоянным болевым синдромом;
  • • латентная (безболевая) форма хронического панкреатита, при которой на первый план выступают нарушения внешней и внутренней секреции ПЖ;

• псевдотуморозный хронический панкреатит, течение которого сопровождается механической желтухой различной степени выраженности и/или дуоденальной непроходимостью,

что дает веские основания заподозрить рак головки ПЖ.

  • 2. Хирургические осложнения хронического панкреатита:
    • • киста ПЖ;
    • • механическая желтуха;
    • • панкреатический асцит, плеврит (внутренний панкреатический свищ);
    • • наружный панкреатический свищ;
    • • стеноз ДПК;
    • • сегментарная портальная гипертензия;
    • • кровотечение в просвет протоков и кист ПЖ.
  • 3. Клиническая семиотика хронического панкреатита:
    • • болевой синдром;
    • • клинические проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ;
    • • клинические проявления внутрисекреторной недостаточности ПЖ;
    • • клинические проявления осложнений хронического панкреатита (желтухи, дуоденального стеноза, портальной гипертензии и пр.).
  • 4. Диагностическая программа:
  • 1) лабораторная диагностика:
    • • анализ внешнесекреторной функции ПЖ (исследование секрета ПЖ — дуоденальное зондирование, катетеризация панкреатического протока) в состоянии функционального покоя и под воздействием физиологического раздражителя, определение переваривающей способности секрета ПЖ (копрологическое исследование, РАВА-тест, определение уровня эластазы в кале), определение панкреатических ферментов в крови и моче;
    • • исследование внутренней секреции ПЖ (выявление недостаточности инкреторной функции бета-клеток — тест толерантности к глюкозе, определение иммуннореактивного инсулина);
    • • определение уровня онкомаркера СА 19-9;
  • 2) инструментальные методы диагностики:
    • • УЗИ;
    • • КТ;
    • • эндосонография;
    • • ЭРПХГ;
    • • МРХПГ;
    • • биопсия ПЖ (чрескожная под контролем УЗИ, внутрипросветная под контролем эндоскопического УЗИ, интраоперационная) с морфологическим исследованием.
  • 5. Принципы лечебной тактики
  • 1) Принципы консервативного лечения хронического панкреатита:
    • • диета;
    • • ферменты ПЖ;
    • • спазмолитики;
    • • антисекреторные препараты;
    • • препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДИК (прокинетики);
    • • санаторно-курортное лечение;
  • 2) цель хирургического лечения:
    • • устранение болевого синдрома;
    • • коррекция осложнений панкреатита;
    • • максимально возможное сохранение функций ПЖ и ее островкового аппарата;
  • 3) сроки выполнения операции:
    • экстренные операции предпринимаются при осложненном течении заболевания — аррозивном внутрибрюшном или внутрипротоковом кровотечении или перитоните вследствие перфорации кисты ПЖ;
    • срочные операции показаны при неразрешающейся механической желтухе или при нагноившейся кисте ПЖ;
    • плановые операции выполняются при отсутствии вышеуказанных осложнений.
  • 6. Оперативные вмешательства при хроническом панкреатите:
  • 1) операции на смежных с ПЖ органах:
    • • операции на желчных путях и большом дуоденальном сосочке;
    • • операции на ЖКТ;
  • 2) прямые операции на ПЖ:
    • а) резекция ПЖ:
      • • дистальная;
      • • панкреатодуоденальная;
      • • изолированная резекция головки ПЖ;
      • • локальная резекция головки ПЖ.
    • б) дренирование протоков и кист ПЖ:
      • • наружное;
      • • внутреннее (панкреатоеюно- и цистоеюноанастомоз)
  • 3) паллиативные операции:
    • • операции на нервной системе;
    • • криовоздействие на ПЖ
  • 4) эндоскопические вмешательства на ПЖ и ее протоках;
  • 5) чрескожные вмешательства под контролем УЗИ и КТ.

Непосредственные результаты прямых операций на ПЖ зависят от их объема. После дренирующих операций летальность составляет 0-3%, после резекции ПЖ — 5-20%. Малоинвазивные вмешательства (эндоскопические, под контролем УЗИ или КТ) сопровождаются летальностью менее 1%. В то же время отдаленные результаты оперативного лечения хронического панкреатита лучше после прямых вмешательств на ПЖ, чем после малоинвазивных (меньше частота рецидива клинических проявлений панкреатита, болевого синдрома, экзо- и эндокринная недостаточности).

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Назовите наиболее частые причины хронического панкреатита:
    • а) хронический калькулезный холецистит
    • б) холедохолитиаз
    • в) алкоголизм
    • г) нарушение диеты
    • д) дуоденостаз
  • 2. Укажите наиболее характерные симптомы хронического панкреатита:
    • а) снижение массы тела
    • б) повышение массы тела
    • в) неустойчивый стул
    • г) запор д) боли в эпигастрии на голодный желудок
    • е) боли в эпигастрии после приема пищи
  • 3. Назовите осложнения хронического панкреатита:
    • а) киста ПЖ
    • б) желудочно-кишечное кровотечение
    • в) асцит
    • г) плеврит
    • д) гнойный перитонит
    • е) желтуха
  • 4. Какие методы исследования при хроническом панкреатите могут быть проведены в поликлинических условиях?
  • а) биохимическое исследование крови
  • б) УЗИ
  • в) КТ
  • г) рентгеноскопия желудка
  • д) гастроскопия
  • 5. Отметьте наиболее информативные методы исследования при хроническом панкреатите:
    • а) УЗИ
    • б) КТ
    • в) гастродуоденоскопия
    • г) ЭРПХГ
    • д) целиакография
  • 6. Укажите наиболее информативные методы исследования при кисте ПЖ:
    • а) УЗИ
    • б) КТ
    • в) гастродуоденоскопия
    • г) ЭРПХГ
    • д) целиакография
  • 7. Назовите показания к плановому оперативному лечению хронического панкреатита:
    • а) панкреатическая гипертензия б) киста ПЖ
    • в) нарушение дуоденальной проходимости
    • г) калькулезный панкреатит
    • д) асцитическая форма течения хронического панкреатита
  • 8. Назовите показания к срочной операции при хроническом панкреатите:
    • а) киста ПЖ диаметром 8 см
    • б) нагноившаяся киста ПЖ
    • в) механическая желтуха
    • г) асцитическая форма панкреатита
    • д) панкреатолитиаз
  • 9. Укажите операцию при кисте тела ПЖ:
    • а) наружное дренирование кисты
    • б) цистоэнтероанастомоз
    • в) дуоденоэнтероанастомоз
    • г) панкреатоэнтероанастомоз
  • 10. Отметьте операцию при хроническом панкреатите, сопровождающемся дилатацией протоковой системы ПЖ:
    • а) цистоэнтероанастомоз
    • б) панкреатоэнтероанастомоз
    • в) панкреатодуоденальная резекция
    • г) дистальная резекция ПЖ

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

б, в

6

б, г

2

а, в, е

7

Все ответы верны

3

б, г, д, е

8

б, в

4

Все ответы верны

9

б

5

а, б, г

10

б

Рекомендуемая литература

  • 1. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
  • 2. Нестеренко Ю.А., Главой В.П., Шаповалъянц С.Г. Хронический панкреатит. М.: Мокеев, 2000. 182 с.
  • 3. Хирургические болезни / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. В 2 тт. М„ 2005.
  • 4. Клиническая хирургия: национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 832 с.
  • 5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 500 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>