Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Неосложненный рак ободочной кишки

Клиническая значимость изучаемой темы

Рак ободочной кишки занимает третье место среди всех злокачественных заболеваний ЖКТ, уступая по частоте лишь раку желудка и прямой кишки.

Клиническая картина и вопросы диагностики, хирургической тактики изучены достаточно хорошо. Однако ранняя диагностика этого заболевания остается крайне затруднительной в связи с отсутствием явных специфических проявлений. Заболеваемость раком толстой кишки среди мужчин и женщин составляет 11,6 и 9,2 наблюдений соответственно на 100 000 взрослого населения.

В этой связи особую значимость приобретает ранняя диагностика рака толстой кишки среди пациентов с предопухолевыми заболеваниями слизистой ободочной кишки (аденоматозные полипы, зубчатые аденомы, хронические воспалительные заболевания и др.). Диспансерное наблюдение и обследование данной категории больных позволяет своевременно выявить малигнизацию и поставить вопрос о необходимости ранней операции. Профилактические рентгенологические и эндоскопические методы обследования населения группы риска (пациенты преклонного возраста, страдающие хроническим колитом, семейным полипозом, дивертикулезом, экологически опасные зоны и другие факторы), онкологическая настороженность врачей способствуют ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной кишки и своевременному оказанию медицинской помощи.

Результаты хирургического лечения рака ободочной кишки в связи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, незнанием врачей поликлиник ранних проявлений этого заболевания, неполноценным обследованием пациентов остаются до настоящего времени малоутешительными. К сожалению, значительная часть больных поступает в стационар с IV стадией рака ободочной кишки или с осложненным течением заболевания.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Клиническая картина рака ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли.

  • 2. Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака ободочной кишки.
  • 3. Основные принципы подготовки больных к операции.
  • 4. Принципы радикальных и паллиативных операций при раке ободочной кишки.
  • 5. Основные принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

Курация больного раком ободочной кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного при поступлении. Уточняются жалобы, предшествующие обращению за медицинской помощью, проведенные диагностические и лечебные мероприятия. Акцентируется внимание на наличие у больного предраковых заболеваний. Обращается внимание на длительность заболевания, его начальные проявления: боли в животе различной локализации, кишечный дискомфорт, слабость, похудание, анемия. Проводится осмотр больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования. Оцениваются результаты лабораторных и рентгенологических методов обследования.

Проводится дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом, карциноидом слепой кишки и червеобразного отростка, опухолевидными образованиями брюшной полости.

Формулируется окончательный диагноз и намечается хирургическая тактика. Определяются показания к операции, объем предоперационной подготовки с учетом сопутствующей патологии и системных нарушений. Намечается план послеоперационного ведения больного.

Особенности курации больного раком левой половины ободочной кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза, результаты осмотра больного при поступлении. Подчеркивается преобладание «кишечных расстройств» при раке левой половины ободочной кишки — неустойчивый стул, прогрессирующие запоры, патологические примеси в кале и выделения из прямой кишки, наличие паранеопластических симптомов (анемия, слабость, похудение, лихорадка и т.д.). Обращается внимание на длительность начального периода заболевания и ошибки в диагностике и лечении в течение указанного времени.

Проводится осмотр больного. Формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования. Студенты знакомятся с результатами лабораторного и рентгенологического обследования и интерпретируют их. Проводится дифференциальный диагноз с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки. Указывается на возможность первично-множественного рака ободочной кишки.

В конце курации определяется хирургическая тактика у разбираемого больного:

  • • показания к операции;
  • • сроки операции;
  • • объем и характер предоперационной подготовки;
  • • выбор способа анестезии;
  • • характер предстоящей операции (доступ, выбор объема оперативного вмешательства и его обоснование).

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация рака ободочной кишки.
  • 1) По локализации:
    • • рак слепой кишки (15%);
    • • рак восходящего отдела ободочной кишки (3%);
    • • рак печеночного изгиба ободочной кишки (5%);
    • • рак поперечно-ободочной кишки (9%);
    • • рак селезеночного изгиба ободочной кишки (3%);
    • • рак нисходящего отдела ободочной кишки (2%);
    • • рак сигмовидной кишки (35%);
    • • рак ректосигмоидного перехода ободочной кишки (25%).
  • 2) По форме клинического течения:
    • • токсико-анемическая форма (13%);
    • • диспептическая форма (10%);
    • • псевдовоспалительная (опухолевая) форма (20%);
    • • энтероколитическая форма (37%);
    • • обтурационная форма (20%).
  • 3) По распространенности заболевания (международная классификация TNM):

Т (tumor)первичная опухоль:

• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

  • • Tis — преинвазивная карцинома (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки);
  • • Т1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки;
  • • Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки;
  • • ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки кишки

с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухоли, расположенной в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытой брюшиной), символ ТЗ характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку);

  • • Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытом брюшиной);
  • • Т4а — прорастание висцеральной брюшины;
  • • Т4Ь — прорастание в другие органы и структуры.

N (nodus)регионарные лимфатические узлы:

  • • NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
  • • N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;
  • • N1— метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах;
  • • N1 а — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле;
  • •Nib — 2-3 лимфатических узла;
  • • Nlc — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов;
  • • N2 — метастазы в более чем 3 регионарных лимфатических узлах;
  • • N2a — поражено 4-6 лимфатических узлов;
  • • N2b — поражено 7 и более лимфатических узлов.

М (metastases)отдаленные метастазы

  • • МО — отдаленных метастазов нет;
  • •Ml — наличие отдаленных метастазов;
  • • М1 а — наличие отдаленных метастазов в одном органе;
  • • М1 b — наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

2. Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости

от локализации опухоли.

  • • аппендикулярный отросток — вдоль a. ileocolica;
  • • слепая кишка — вдоль a. ileocolica, а. colica dextra;
  • • восходящая ободочная кишка — вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media;
  • • печеночный изгиб ободочной кишки — вдоль a. colica dextra, a. colica media;
  • • поперечная ободочная кишка — вдоль a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mcsenterica inferior;
  • • селезеночный изгиб ободочной кишки — вдоль a. colica media, a.colica sinistra, a. mesenterica inferior;
  • • нисходящая ободочная кишка — вдоль a. colica sinistra, a. mesenterica inferior;
  • • сигмовидная кишка — вдоль аа. sigmoideae, a. colica sinistra, a. rectalis superior, a. mesenterica inferior.
  • 3. Стадирование заболевания (международная классификация ВОЗ).

Стадия

Т

N

М

0

is

0

0

I

1,2

0

0

II

3,4

0

0

ПА

3

0

0

ПВ

0

0

ИС

0

0

III

Любая

1,2

0

ША

  • 1,2
  • 1
  • 1
  • 0
  • 0

ШВ

  • 3,4а
  • 2,3
  • 1
  • 0
  • 0

ШС

  • 3,4а

1,2а, 2Ь 2а 2Ь

  • 0
  • 0

0

IV

Любая

Любая

1

IVA

Любая

Любая

IVB

Любая

Любая

lb

  • 4. Осложнения рака ободочной кишки:
    • • обтурационная кишечная непроходимость;
    • • перфорация опухоли или стенки толстой кишки;
    • • перифокальное воспаление;
    • • кишечное кровотечение.
  • 5. Особенности клинической семиотики в зависимости от локализации рака ободочной кишки:
    • • рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов. Первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. До 80% больных беспокоят непостоянные боли в правых отделах живота;
    • • рак левых отделов толстой кишки проявляется возникновением и усилением запоров, резистентных к консервативной терапии. Кроме того до 90% больных отмечают примесь крови в кале.
  • 6. Диагностическая программа при раке ободочной кишки:
    • • пальцевое ректальное исследование;
    • • тотальная колоноскопия с биопсией, в том числе с использованием современных технологий эндоскопической визуализации: увеличивающей эндоскопии (ZOOM), узкоспектральной эндоскопии (NBI), хромоэндоскопии, флюоресцентной диагностики;
    • • ирригоскопия;
    • • виртуальная колоноскопия (рентгеновская компьютерная колонография);
    • • видеокапсульная колоноскопия;
    • • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
    • • КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;
    • • рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки;
    • • развернутые клинический и биохимический анализы крови;
    • • ЭКГ;
    • • онкомаркеры: раково-эмбриональный агент, СА 19.9;
    • • анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2-4 генов KRAS и NRAS);
    • • МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;
  • • позитронно-эмиссионная КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения;
  • • диагностическая лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
  • • при подготовке к хирургическому лечению по показаниям выполняют дополнительное обследование: эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи, консультации смежных специалистов, определение группы крови и резус-фактора.
  • 7. Принципы хирургической тактики.
  • 1) Одномоментные операции с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки посредством анастомоза (правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия при первично-множественном опухолевом поражении ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки).
  • 2) Одномоментные двухэтапные операции (2 этап — реконструктивно-восстановительная операция):
    • • с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища (коло-, илеостома);
    • • без формирования анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием дистальной культи кишки (обструктивная резекция — операция Гартмана);
    • • без наложения анастомоза с выведением двуствольной колостомы (операция Микулича);
    • • правосторонняя гемиколэктомия с формированием двуствольной илео-трансверзостомы.
  • 3) Многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием обходного анастомоза, колостомы или цекостомы (типа операции Цейдлера-Шлоффера).
  • 4) Паллиативные резекции ободочной кишки и циторедуцирующие операции — удаление первичной опухоли, после выполнения которого планируется воздействие на отдаленные метастазы (полихимиотерапия, радиочастотная абляция, криодеструкция метастазов печени).
  • 5) Симптоматические операции выполняются при нерезектабельно- сти первичной опухоли и заключаются в формировании колостомы или обходного анастомоза.
  • 6) При раннем раке ободочной кишки 0-1 стадии в ряде случаев возможно применение органосохраняющих способов лечения: эндоскопической резекции слизистой оболочки или диссекции подслизистого слоя;
  • 7) Лапароскопические и роботассистированные операции при опухолях ободочной кишки уменьшают операционную травму, что позволяет проводить раннюю реабилитацию пациентов, а также снижает частоту развития спаечного процесса, послеоперационный болевой синдром, уменьшает сроки стационарного лечения, частоту развития послеоперационных грыж.
  • 8. Лекарственная терапия проводится с адъювантной и паллиативной целями.

Адъювантная (послеоперационная) терапия направлена на элиминацию отдаленных микрометастазов с расчетом на увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных.

Паллиативная лекарственная терапия метастатического рака ободочной кишки проводится с целью достижения клинического эффекта на максимально продолжительный период и увеличение выживаемости.

Лучевая терапия применяется ограниченно, что обусловлено подвижностью ободочной кишки, небольшой толщиной кишечной стенки и частой радиорезистентностью.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Основные методы, использующиеся для диагностики рака ободочной кишки:
    • а) ирригоскопия
    • б) колоноскопия
    • в) ректороманоскопия
    • г) УЗИ Д) КТ
    • е) пассаж сульфата бария
  • 2. Выбор оперативного вмешательства определяется:
    • а) локализацией опухоли;
    • б) гистологической структурой опухоли;
    • в) стадией заболевания;
    • г) наличием осложнений;
    • д) сопутствующей патологией
  • 3. Особенностями опухоли ободочной кишки является:
    • а) быстрый рост
    • б) медленный рост
    • в) раннее развитие осложнений
    • г) позднее метастазирование
    • д) раннее метастазирование
  • 4. Для опухоли левой половины ободочной кишки характерны следующие клинические проявления:
    • а) запоры
    • б) анемия
    • в) стул цвета малинового желе
    • г) запоры, сменяющиеся поносами
    • д) примесь крови и слизи в кале
  • 5. У больного в правой подвздошной области пальпируется слегка болезненное, неподвижное объемное образование овальной формы. С какими из нижеперечисленных заболеваний в первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз?
  • а) опухоль слепой кишки
  • б) киста яичника
  • в) болезнь Крона
  • г) аппендикулярный инфильтрат
  • д) лейомиома тонкой кишки
  • е) неспецифический язвенный колит
  • 6. К паллиативным операциям относятся:
    • а) операция Микулича
    • б) колостомия
    • в) формирование обходного анастомоза
    • г) операция Гартмана
    • д) резекция поперечно-ободочной кишки
  • 7. При опухолях правой половины ободочной кишки применяются следующие виды оперативных вмешательств:
    • а) правосторонняя гемиколэктомия
    • б) резекция восходящего отдела ободочной кишки
    • в) обходной илеотрансверзоанастомоз
    • г) илсостомия
    • л) трансверзостомия
    • е) операция Дюамеля
  • 8. Рентгенологическими признаками опухоли ободочной кишки являются:
    • а) дефект наполнения
    • б) укорочение кишки
    • в) симптом «шнура»
    • г) двойной контур
    • д) атипичная перестройка рельефа слизистой
    • е) ограниченное сужение кишки
  • 9. У больного выявлена опухоль ободочной кишки. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения стадии заболевания?
  • а) УЗИ брюшной полости
  • б) КТ брюшной полости
  • в) рентгенография грудной клетки
  • г) рентгенография поясничного отдела позвоночника
  • д) КТ головного мозга
  • 10. Международная классификация TNM характеризует стадию онкологического заболевания. Если критерий Т, описывающий глубину опухолевого роста, соответствует индексу 2, это означает, что:
    • а) больной инкурабельный и неизлечим радикально
    • б) опухоль прорастает стенку кишки в 2 местах
    • в) показано хирургическое лечение в 2 этапа
    • г) установлено местное распространение в 2 соседних органа
    • д) ни один из перечисленных ответов

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, б, г, д

6

б, в

2

Все ответы верны

7

а, в, г

3

б, г

8

а, д, е

4

а, в, д

9

а, б, в

5

а, г

10

д

Рекомендуемая литература

  • 1. Колопроктология. Клинические рекомендации / Под ред. Ю.А. Ше- лыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 560 с.
  • 2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. 920 с.
  • 3. Семионкин Е.И., Огорельцев А.Ю. Атлас колопроктологических заболеваний: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 80 с.
  • 4. Мейерхардт Дж., Сандерз М., Скарин А.Т. Рак толстой кишки: руководство. М.: Практическая медицина, 2009. 186 с.
  • 5. Колоректальная хирургия / Под ред. Р.К. Филлипса. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. 352 с.
  • 6. Ривкин В.Л., Луцевич О.Э., Файн С.Н., Лукин В.В. Атлас практической колоректальной хирургии. М.: Медпрактика, 2006. 144 с.
  • 7. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки. М.: Логосфера, 2006. 224 с.
  • 8. Федоров И.В., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии: руководство. М.: ТРИАДА-Х, 2012. 288 с.
  • 9. Практическая колоноскопия: руководство / Под ред. И.В.Маева, Е.Ю. Стручковой. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 192 с.
  • 10. Хомутова Е.Ю., Игнатьев ЮЛ., Филиппова Ю.Г. Виртуальная колоноскопия. М.: Видар-М, 2012. 184 с.
  • 11. Coloproctology. A Practical Guide / Eds. Beynon J., Harris D.A., Davies, M., Evans M. Springer, 2017. 319 p.
  • 12. Colon, Rectum and Anus: Anatomic, Physiologic and Diagnostic Bases for Disease Management / Eds. Ratto C., Parrello A., Donisi L., Litta F. Springer, 2017. 369 p.
  • 13. Practice and Principles in Therapeutic Colonoscopy / Ed. Sohn D.K. Springer, 2018. 79 p.
  • 14. Advanced Colonoscopy and Endoluminal Surgery / Eds. Lee S.W., Ross H.M., Rivadeneira D.E. et al. Springer, 2017. 264 p.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>