Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Осложнения рака ободочной кишки

Клиническая значимость изучаемой темы

Частота рака толстой кишки в последнее время заметно увеличилась. При появлении первых симптомов пациенты, как правило, не обращают внимания на изменение состояния здоровья, поэтому среди больных с диагностированным раком толстой кишки высокий процент составляют больные с III и IV стадиями ракового процесса, а более чем в 60% наблюдений выявляются осложненные формы заболевания. Например, если в развитых странах соотношение плановых и экстренных хирургических вмешательств при раке левой половины толстой кишки составляет 3,5 к 1, то в России 79% больных оперируются при развитии острой кишечной непроходимости или других осложнений.

Среди запущенных форм рака ободочной кишки более 40% составляют пациенты, у которых при первичном обращении, к сожалению, был поставлен ошибочный диагноз. Радикально оперируются при раке толстой кишки не более 50% больных. Летальность при осложнениях рака толстой кишки остается высокой и составляет 40-50%.

Сохраняющаяся высокая летальность при осложненном течении рака толстой кишки, большая частота осложненных форм, поздняя диагностика заболевания, трудности диагностики на догоспитальном этапе диктуют необходимость внимательного изучения этой темы.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Классификация осложнений рака толстой кишки.
  • 2. Клиническая картина осложнений рака толстой кишки в зависимости от локализации опухоли.
  • 3. Принципы и методы диагностики и дифференциальной диагностики осложнений рака ободочной кишки.
  • 4. Хирургическая тактика при лечении больных, в зависимости от осложнения рака ободочной кишки.
  • 5. Основные направления предоперационной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде.

Особенности курации больных с осложненным течением рака толстой кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза. Уточняется длительность заболевания, продолжительность периода от появления первых симптомов заболевания до первого обращения к врачу, характер обследования больного на догоспитальном этапе, сроки от момента установления диагноза до госпитализации. Уточняются жалобы, заставившие обратиться больного в медицинское учреждение, проводимое лечение на догоспитальном этапе. Оценивается наличие у пациента предраковых заболеваний. Выясняется наследственный анамнез, как кишечный, так и общий онкологический, а также наличие у пациента других онкологических заболеваний.

Проводится осмотр больного, включая пальцевое исследование прямой кишки. Формулируется предварительный диагноз и намечается диагностическая программа для уточнения осложнения, возникшего на фоне рака толстой кишки.

Оцениваются результаты лабораторных и инструментальных методов обследования с постановкой окончательного диагноза и осложнения, намечается хирургическая тактика: показания к операции, сроки операции, предоперационная подготовка, выбор метода обезболивания, характер и объем оперативного вмешательства.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Виды осложнений:
    • • обтурационная кишечная непроходимость;
    • • перфорация опухоли толстой кишки;
    • • перифокальное воспаление;
    • • кишечное кровотечение.
  • 2. Диагностическая программа при раке ободочной кишки в зависимости от осложнения:
  • 1) при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью:
    • • пальцевое ректальное исследование;
    • • обзорная рентгенография брюшной полости на уровни, в том числе в латеропозиции;
    • • рентгенография органов грудной клетки;
  • • УЗИ брюшной полости;
  • • срочное КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием;
  • • срочная колоноскопия при отсутствии признаков перфорации опухоли и перитонита;
  • • отсроченное МРТ органов брюшной полости и малого таза.
  • 2) при раке толстой кишки, осложненном перфорацией или перифокальным воспалением:
    • • обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ;
    • • рентгенография органов грудной клетки;
    • • срочное КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием;
    • • неотложная диагностическая лапароскопия.
  • 3) при раке ободочной кишки, осложненном кровотечением:
    • • пальцевое ректальное исследование,
    • • неотложная диагностическая колоноскопия;
    • • если позволяет время — срочное КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием.
  • 3. Принципы хирургической тактики.

Больные должны быть оперированы в неотложном порядке, при необходимости — после проведения предоперационной подготовки и оценки ее эффективности.

Критерии выбора операции:

  • • характер осложнения и его длительность;
  • • тяжесть состояния больного (степень анестезиологического риска);
  • • локализация опухоли;
  • • распространенность онкологического процесса (стадия заболевания, инвазия в соседние органы, наличие отдаленных метастазов — солитарных и множественных).

При развитии осложнений рака толстой кишки предпочтение отдается выполнению многоэтапных хирургических вмешательств. Доступ может быть как традиционный хирургический, так и лапароскопический, учитывая современные достижения видеолапароско- пических технологий.

При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки, осложненной перифокальным воспалением и перфорацией, при отсутствии признаков распространённого перитонита и сроке от начала заболевания, не превышающем 2-3 ч, выполняется одноэтапное хирургическое лечение (правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза). При наличии распространённого перитонита, осложняющих факторов — правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея (двуствольная илеотранс- верзостомия).

При раке правой половины толстой кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, выполняется двухэтапное хирургическое лечение:

  • • наложение обходного илеотрансверзоанастомоза на первом этапе и вторым этапом — правосторонняя гемиколэктомия (нежелательная тактика). В крайнем случае — формирование илеостомы для проведения компенсации водно-электролитных нарушений — меньше риск развития осложнений. При наличии диастатических разрывов или некроза на куполе слепой кишки — дополнительно цекостомия;
  • • правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрасверзосто- мы (операция Лахея) на первом этапе и вторым этапом — закрытие колостомы с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки, осложненной кишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и перфорацией опухоли либо супрастенотической перфорацией стенки толстой кишки, необходимо выполнять двухэтапные хирургические вмешательства:

• первым этапом выполняется обструктивная резекция толстой кишки с наложением одноствольной колостомы (операция

Гартмана) или с наложением двухствольной колостомы (операция Микулича);

• вторым этапом производится закрытие колостомы;

В тех случаях, когда состояние пациентом тяжелое, и анестезиологический риск крайне высокий, выполняются трехэтапные хирургические вмешательства:

  • 1-й этап — наложение петлевой колостомы из минилапаротом- ного или лапароскопического доступа; возможные варианты тактики:
    • • установка саморасширяющегося стента для компенсации кишечной непроходимости;
    • • установка декомпрессионного зонда через опухолевый канал;
  • • лазерная деструкция краёв опухолевого канала с установкой зонда;
  • 2- й этап — производится резекция толстой кишки с наложением анастомоза под прикрытием ранее сформированной колостомы;
  • 3- й этап — выполняется закрытие колостомы.

При IV стадии онкологического заболевания производится наложение петлевой колостомы. Необходимо понимание о распространённости опухолевого процесса. Если выявленные в процессе обследования метастазы являются потенциально резектабельными, то целесообразно удаление первичного очага с целью последующего онкологического лечения.

  • 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения осложненного рака толстой кишки:
    • • послеоперационная летальность остается на высоких цифрах (30-50%);
    • • пятилетняя выживаемость определяется локализацией опухоли и стадией заболевания (при I—II стадии — 70%,

при III—IV стадии — не более 20-30%).

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Укажите основные причины диагностических ошибок на догоспитальном этапе.
  • а) низкий уровень медицинской грамотности населения
  • б) неполноценное обследование больного
  • в) неоправданная длительность симптоматической терапии
  • 2. Перечислите наиболее частые осложнения рака ободочной кишки.
  • а) острая толстокишечная обтурационная непроходимость
  • б) перфорация опухоли в свободную брюшную полость
  • в) перифокальное воспаление
  • г) кровотечение
  • 3. Опухоль какой половины ободочной кишки чаще осложняется обтурационной непроходимостью?
  • а) правой половины ободочной кишки
  • б) поперечно-ободочной кишки в) прямой кишки
  • г) левой половины ободочной кишки
  • 4. Какое из перечисленных исследований необходимо выполнить перед операцией по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости?
  • а) УЗИ
  • б) КТ
  • в) рентгенологическое
  • г) ЭКГ
  • 5. Какие операции выполняются при кишечной непроходимости, когда опухоль локализуется в левой половине толстой кишки?
  • а) передняя резекция прямой кишки
  • б) операция Гартмана
  • в) операция Микулича
  • г) операция Лахея
  • 6. Какую диагностическую программу необходимо провести при подозрении на перфорацию опухоли в свободную брюшную полость?
  • а) ректороманоскопия
  • б) УЗИ
  • в) колоноскопия
  • г) ирригоскопия
  • д) обзорный снимок органов брюшной полости на свободный газ
  • е) лапароскопия
  • 7. Назовите основные рентгенологические признаки острой обтурационной толстокишечной непроходимости.
  • а) растяжение толстой кишки над опухолью
  • б) престенотическое скопление газов
  • в) поперечная длина чаш Клойбера меньше их высоты
  • 8. Назовите основные радикальные операции при раке левой половины ободочной кишки.
  • а) правосторонняя гемиколэктомия
  • б) левосторонняя гемиколэктомия
  • в) резекция поперечно-ободочной кишки г) резекция сигмовидной кишки
  • д) операция Гартмана
  • 9. Назовите основные паллиативные операции при раке правой половины ободочной кишки.
  • а) илеотрансверзоанастомоз
  • б) трансверзосигмоанастомоз
  • в) двуствольная трансверзостома
  • г) двуствольная сигмостома
  • 10. Приведите данные летальности в группе больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (1)

и перфорацией опухоли толстой кишки (2).

  • а) 29-30%
  • б) 40-54%

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, в

6

б, д, е

2

а, б, в, г

7

а, б

3

г

8

б, г, д

4

Все ответы верны

9

а

5

б, в

10

1а, 26

Рекомендуемая литература

  • 1. Ривкин В.Л., Файл С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. М: Медпрактика-М, 2004. 488 с.
  • 2. Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В. н др. Осложненный рак ободочной кишки: место компьютерной томографии при диагностике заболевания // Хирургическая практика. 2013. № 4. С. 32-34.
  • 3. Кубачев К.Г., Артюхов С.В. Лапароскопические вмешательства при раке левых отделов толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. Т. 173, № 5. С. 60-63.
  • 4. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Медпрактика-М, 2003. 144 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>