Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Рак прямой кишки

Клиническая значимость изучаемой темы

Рак прямой кишки в структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта занимает третье место после рака желудка и ободочной кишки. Ежегодно раком прямой кишки заболевает 7-8 человек на 100 000 населения, преимущественно в возрасте 40-60 лет. В прямой кишке и ректосигмоидальном отделе локализуется до 78% всех опухолей кишечника, а среди больных с раком прямой кишки у половины опухоль локализуется в средней или нижней трети прямой кишки, доступной при пальцевом исследовании прямой кишки.

Практический интерес к раку прямой кишки объясняется как значительной распространенностью этой патологии, так и возможностями своевременной ранней диагностики опухолей данной локализации. У подавляющего большинства больных диагноз рака прямой кишки может быть определен амбулаторно при первичном обращении больного путем пальцевого исследования прямой кишки, которым должен владеть врач любой специальности.

Однако рак прямой кишки в целом диагностируется неоправданно поздно, и причиной этого являются различные диагностические и тактические ошибки вследствие недостаточного знания практическими врачами данной нозологии, а также нарушения принципов сбора анамнеза заболевания и осмотра больного.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Предраковые заболевания толстой кишки.
  • 2. Клиническая картина.
  • 3. Методы диагностики.
  • 4. Лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).

Курация больных с раком прямой кишки

1. Особенности курации больного с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала

Студенты проводят пальцевое исследование прямой кишки и оценивают его результаты. Необходимо подчеркнуть обязательность пальцевого исследования прямой кишки у всех больных, предъявляющих жалобы на боли, неприятные ощущения, патологические выделения из прямой кишки.

На основании полученных данных формулируется окончательный диагноз, намечается план обследования, изучаются результаты обследования больного (эндоскопические и рентгенологические методы исследования). Проводят дифференциальный диагноз с геморроем, анальной трещиной, полипами прямой кишки, формулируют окончательный диагноз, обсуждается хирургическая тактика.

2. Особенности курации больного с раком верхнеампулярного или ректосигмоидного отделов прямой кишки

Куратор должен доложить жалобы, данные анамнеза, оценить состояние больного, провести осмотр. Обращается внимание студентов на наличие ложных тенезмов, явлений хронической кишечной непроходимости при опухолях этой локализации. Проводится дифференциальный диагноз с гинекологической патологией, заболеваниями мочевого пузыря. После установления окончательного диагноза необходимо обосновать хирургическую тактику, выбрать метод радикального хирургического вмешательства, наметить план послеоперационного ведения больного.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация рака прямой кишки.
  • 1) По локализации:
    • • верхнеампулярный — выше 12 см от ануса (28%);
    • • среднеампулярный — 6-12 см (34%);
    • • нижнеампулярный — до 6 см от ануса (38%).
  • 2) По распространенности заболевания — международная классификация по системе TNM (кроме рака анального канала):

Т (tumor) — первичная опухоль:

  • • ТХ — оценка первичной опухоли невозможна;
  • • ТО — первичная опухоль не обнаружена;
  • • Tis — in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мебраны желез или собственной пластинки слизистой;
  • • Т1 — опухоль поражает слизистый слой;
  • • Т2 — опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки;
  • • ТЗ — опухоль проникает в субсерозный слой либо непокрытую брюшиной парарсктальную клетчатку;
  • • Т4 — опухоль распространятся на соседние органы и ткани и/или проникает через висцеральную брюшину;

N (nodus) — поражение регионарных лимфоузлов:

  • • NX — состояние регионарных узлов оценить невозможно; •NO — метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
  • • N1 — поражено 1-3 лимфоузла;
  • • N2 — метастатическое поражение 4 и более регионарных лимфоузлов;

М (metastases) — отдаленные метастазы:

  • • MX — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;
  • • МО — нет отдаленных метастазов;
  • •Ml — имеются отдаленные метастазы.
  • 3) По макроскопической структуре:
    • • экзофитный рак (31%);
    • • блюдцеобразный рак (46%);
    • • эндофитный рак (23%).
  • 4) По гистологическому строению:
    • • аденокарцинома;
    • • медуллярный рак;
    • • коллоидный тип муцинозного рака;
    • • плоскоклеточный рак;
    • • перстневидноклеточный рак;
    • • мелкоклеточный рак;
    • • недифференцированный рак.
  • 2. Осложнения рака ободочной кишки:
  • 1) кишечное кровотечение;
  • 2) острая кишечная непроходимость;
  • 3) перфорация опухоли:
    • • в брюшную полость;
    • • в забрюшинное пространство;
    • • развитие кишечных свищей (наружных, внутренних).
  • 3. Симптоматология рака прямой кишки:
    • • патологические выделения из прямой кишки (ректальные кровотечения, выделение гноя, слизи, изменения формы кала и др.);
  • • нарушение функции кишечника (запоры, неустойчивый стул, ложные тенезмы, острая кишечная непроходимость);
  • • болевой синдром;
  • • симптомы раковой интоксикации (потеря веса, аппетита, анемия, анорексия и др.).
  • 4. Диагностическая программа при раке прямой кишки:
    • • пальцевое исследование прямой кишки (70-80% опухолей прямой кишки располагаются в средне-нижнеампулярном отделе и достижимы при пальцевом исследовании);
    • • ректороманоскопия, биопсия;
    • • ирригоскопия (верификация диагноза, исключение другой патологии или другой локализации рака толстой кишки, что встречается у 8% больных, размеры сигмовидной кишки для выбора метода операции);
    • • колоноскопия (для верификации другой патологии, выявленной во время ирригоскопии);
    • • УЗИ (оценка параректальной клетчатки, парааортальных лимфоузлов, печени, состояния стенки мочевого пузыря, матки, придатков);
    • • КТ брюшной полости и малого таза (для уточнения патологических данных, полученных при УЗИ);
    • • рентгенограмма и КТ грудной клетки.
  • 5. Основные положения лечебной тактики:
    • оперативное лечение (показания к операции, срок выполнения вмешательства, выбор метода операции);
    • комбинированное леченые — лучевая терапия, операция, химиотерапия — при Т1-4, N1-2, МО-1;
    • лучевая и химиотерапия (неоперабельная или нерезектабельная опухоль при отсутствии осложнений в виде кровотечения, непроходимости);
    • симптоматическая терапия (при выраженной кахексии, асците при отсутствии показаний к выполнению паллиативной операции).
  • 6. Выбор метода операции в зависимости от локализации опухоли:
  • 1) радикальные операции: а) при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки:
    • • передняя резекция прямой кишки;
    • • операция Гартмана;
    • б) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки:
      • • брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал;
      • • брюшноанальная резекция прямой кишки с колостомей;
      • • операция Дюамеля;
    • в) при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки:
      • • брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с колостомией;
  • 2) паллиативные операции при местно неудалимых опухолях прямой кишки, наличии множественных метастазов, кишечной непроходимости, перфорации или кровотечении:
    • • декомпрессивная проксимальная двуствольная колостомия.
  • 7. Непосредственные и отдаленные результаты:
    • • послеоперационная летальность при радикальных операциях составляет 2-8%, при паллиативных достигает 30%;
    • • 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки достигает 50-80%.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Клиническими проявлениями рака верхнеампулярного отдела прямой кишки являются:
    • а) примесь крови в кале
    • б) боли во время дефекации
    • в) выделение крови каплями после дефекации
    • г) зуд в анальной области
    • д) запоры
    • е) ложные позывы
  • 2. Рак прямой кишки наиболее часто метастазирует в:
    • а) печень
    • б) паховые лимфатические узлы
    • в) легкие
    • г) кости
    • д) головной мозг
    • е) распространение по брюшине
  • 3. При прорастании опухоли прямой кишки в мочевой пузырь можно выявить следующий симптомокомплекс:
    • а) лихорадка
    • б) макрогематурия
    • в) частые болезненные мочеиспускания
    • г) пневмоурия
    • д) моча с каловым запахом
    • е) боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности
  • 4. У больного во время операции по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости обнаружена опухоль ректосигмо- идного отдела, полностью обтурирующая просвет, прорастающая серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы плотные и увеличенные. В печени очаговых образований не выявлено.

Ваша тактика:

  • а) операция Гартмана
  • б) передняя резекция прямой кишки с анастомозом
  • в) двуствольная трансверзостома
  • г) операция Микулича
  • д) экстирпация прямой кишки
  • 5. Основными морфологическими формами рака прямой кишки являются:
    • а) лейомиосаркома
    • б) аденокарцинома
    • в) медуллярный рак
    • г) коллоидный рак
    • д) плоскоклеточный рак
    • е) меланома
  • 6. К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
    • а) трещина заднего прохода
    • б) геморрой
    • в) ювенильный полип
    • г) диффузный полипоз
    • д) ворсинчатая опухоль
    • е) неспецифический язвенный колит
  • 7. К основным рентгенологическим признакам рака прямой кишки относятся:
    • а) дефект наполнения
    • б) сегментарное укорочение кишки
    • в) атипичная перестройка рельефа слизистой оболочки
    • г) задержка сульфата бария в прямой кишке
    • д) дополнительная тень на фоне воздуха
    • е) ниша на рельефе
  • 8. Назовите осложнения рака прямой кишки:
    • а) кровотечение
    • б) парапроктит
    • в) острая кишечная непроходимость
    • г) токсическая дилатация толстой кишки
    • д) токсический панкреатит
  • 9. У больной во время операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружена опухоль прямой кишки на высоте
  • 12 см от ануса, прорастающая в матку. Отдаленных метастазов нет. Ваши дальнейшие действия:
    • а) экстирпация прямой кишки
    • б) передняя резекция прямой кишки и экстирпация матки с придатками
    • в) двуствольная сигмостома
    • г) назоинтестинальная интубация
    • д) интубация через стому
  • 10. При выделении крови из заднего прохода необходимо дифференцировать следующие заболевания:
    • а) рак прямой кишки
    • б) геморрой
    • в) ювенильный полип
    • г) псевдомембранозный колит
    • д) неспецифический язвенный колит
    • е) дивертикулез

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, б, в, д, е

6

г, д, е

2

Все ответы верны

7

Все ответы верны

3

Все ответы верны

8

а, в

4

а

9

в

5

б, в, г, д

10

Все ответы верны

Рекомендуемая литература

  • 1. Рак прямой кишки / Под ред. В.Л. Ривкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 128 с.
  • 2. Руководство по неотложной хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004. 640 с.
  • 3. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2017. 992 с.
  • 4. 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. 912 с.
  • 5. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987. 320 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>