Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Геморрой

Клиническая значимость изучаемой темы

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается еще в трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает «кровотечение», что отражает лишь самый яркий признак заболевания. С современных нозологических позиций к геморрою относят все разнообразные патологические изменения геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз и набухание наружных узлов, их некроз и гнойное расплавление, мацерация с зудом).

Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки достигает 40%.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина различных форм геморроя.
  • 2. Методы клинического и инструментального обследования больных геморроем.
  • 3. Дифференциальная диагностика заболеваний прямой кишки.
  • 4. Вопросы хирургической тактики при геморрое.
  • 5. Вопросы реабилитации оперированных больных.

Особенности курации больных с геморроем

В ходе курации следует отметить жалобы, данные анамнеза заболевания, особо акцентируя внимание на наличие у пациента осложнений в анамнезе, а также данные физикального обследования больного. Следует обратить внимание на то, что аналогичные жалобы встречаются при различных заболеваниях прямой кишки, например, при раке прямой кишки. При проведении пальцевого исследования прямой кишки оценивается состояние перианальной кожи, определяются величина и форма наружных геморроидальных узлов. Обращается внимание на наличие на стенках анального канала подвижных, мягких образований, иногда кровоточащих в момент осмотра.

Составляется план обследования больного на догоспитальном этапе, обосновываются показания к операции у курируемого больного. Формулируются схема предоперационной подготовки и принципы оперативного вмешательства у больного. Обсуждаются ключевые моменты послеоперационного периода.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Клиническая классификация геморроя
  • 1) По этиологии:
    • • первичный (геморроидальные узлы увеличиваются

и рассматриваются как самостоятельное заболевание);

  • • вторичный (геморроидальные узлы возникают как вторичный симптом другого заболевания).
  • 2) По локализации узлов:
    • • наружный (ниже переходной складки);
    • • внутренний (выше переходной складки);
    • • смешанный.
  • 3) По течению:
    • а) хроническое:
      • • 1-я стадия (кровотечение, без выпадения узлов);
      • • 2-я стадия (выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал,

с/без кровотечения);

• 3-я стадия (выпадение внутренних геморроидальных узлов

с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения);

  • • 4-я стадия (постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения);
  • б) острое:
    • • 1-я степень (тромбоз узлов без воспалительной реакции);
    • • 2-я степень (тромбоз узлов с их воспалением);
    • • 3-я степень (тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов).

Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

4) По степени выпадения узлов:

  • • 1 -я стадия — дискомфорт в области заднего прохода, чаще всего воспаление внутренних геморроидальных узлов выявляется только при обследовании;
  • • 2-я стадия — узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются;
  • •3-я стадия — выпадающие узлы требуют ручного пособия для вправления;
  • • 4-я стадия — узлы выпадают при малейшей физической нагрузке или вправление невозможно.
  • 2. Осложнения острого геморроя:
    • • ректальное кровотечение, хроническая анемизация;
    • • выпадение, состояние невправимости, трофические изменения выпавших геморроидальных узлов;
    • • анальный зуд, мацерация перианальной области.
  • 3. Особенности клинической картины геморроя в зависимости от характера течения:
  • 1) острый приступ или геморроидальный криз (тромбоз геморроидальных узлов):
    • • внезапное возникновение после нагрузки, погрешности в диете;
    • • резкий болевой синдром;
    • • быстрое образование узлов и ущемление узлов в заднепроходном канале;
    • • развитие тромбофлебита узлов вплоть до развития изъязвления, некроза и парапроктита;
  • 2) хронический геморрой:
    • • длительный продромальный период;
    • • отсутствие болевого синдрома;
    • • поражение внутренних геморроидальных узлов, выпадение, невправимость;
    • • кровотечение различной степени тяжести.
  • 4. Методы обследования при геморрое:
    • • осмотр области заднего прохода;
    • • пальцевое исследование прямой кишки;
  • • аноскопия;
  • • ректороманоскопия (противопоказана при остром тромбозе).
  • 5. Консервативная терапия острого геморроя:
    • • щадящая диета (исключение острой, соленой, шлакосодержащей пищи, алкоголя);
    • • регуляция стула (масляные слабительные, форлакс);
    • • венотоники (детралекс, троксевазин);
    • • противовоспалительная терапия (противовоспалительные мази или ректальные свечи — ультрапрокт, проктогливенол, антикоагулянты);
    • • адекватное обезболивание, в том числе параректальные блокады.
  • 6. Принципы хирургической тактики.
  • 1) Показания к хирургическому лечению хронического геморроя:
    • • хронический геморрой, осложненный рецидивирующими кровотечениями с анемизацией больного;
    • • хронический геморрой, осложненный выпадением узлов;
    • • частые обострения хронического геморроя.
  • 2) Выбор метода оперативного лечения:
    • склерозирующая терапия проводится в начальных стадиях геморроя с преобладанием симптомов кровотечения;
    • лигирование латексными кольцами проводится в ранних стадиях геморроя, в которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов;
    • • при 3-й степени выпадения геморроидальных узлов

и отсутствии четких границ между ними и выпадающей слизистой оболочкой показана хирургическая геморроидэктомия (Милигана-Моргана);

  • дезартеризацыя геморроидальных артерий под контролем доплерографии как современный альтернативный малоинвазивный метод лечения геморроя.
  • 7. Хирургическое лечение.

Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3-й стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения. Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из ведущих симптомов геморроя.

К малоинвазивным методам лечения относятся:

  • • склерозирование внутренних геморроидальных узлов;
  • • инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов;
  • • лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
  • • дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии;
  • • дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией.

Геморроидэктомия показана пациентам при 3-4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов.

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами.

Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3-4 стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки)

Подслизистая геморроидэктомия позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла.

Степлерная геморроыдопексия (операция Лонго). Показанием к применению метода является геморрой 3-4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Геморроидэктомия аппаратами «LigaSure», «UltraCision». Применение этих методик при геморрое 3-4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

  • 8. Принципы послеоперационного ведения больных, перенесших геморроидэктомию:
    • • стол 0 (в течение 3 сут), затем переход на стол 2;
  • • постельный режим в течение 3 сут;
  • • стимуляция пассажа по ЖКТ с 4-х суток до нормализации стула;
  • • сидячие ванночки с растворами антисептиков, противовоспалительные мази;
  • • адекватное обезболивание.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Отметьте наиболее частые этиологические факторы острого тромбоза геморроидальных узлов:
    • а) локальная гипотермия
    • б) алкоголь
    • в) кишечная флора
    • г) травма заднего прохода
    • д) чрезмерная физическая нагрузка
  • 2. У больных хроническим геморроем применяют все методы обследования, кроме:
    • а) пальцевого исследования прямой кишки
    • б) ректороманоскопии
    • в) ЭГДС
    • г) УЗИ брюшной полости
    • д) исследования крови на маркеры гепатитов В и С
  • 3. Выберите методы исследования для больного с острым геморроем:
    • а) осмотр перианальной области
    • б) общий анализ крови и мочи
    • в) ректороманоскопия
    • г) пальцевое исследование прямой кишки
    • д) колоноскопия
  • 4. Выберите два основных показания к операции при хроническом геморрое:
    • а) выпадение узлов при дефекации
    • б) сосуществующая анальная трещина
    • в) ректальные кровотечения
    • г) анальный зуд
  • 5. Что из нижеперечисленного не является показанием к геморроидэктомии?
  • а) хронический геморрой, осложненный перенесенным кровотечением
  • б) хронический геморрой, выявленный при плановой диспансеризации
  • в) хронический геморрой, осложненный выпадением внутренних узлов
  • г) хронический геморрой, осложненный частыми тромбозами поверхностных узлов
  • 6. Поставлен диагноз острого тромбоза геморроидальных узлов. Ваша тактика?
  • а) консервативная (теплые ванночки, троксевазин)
  • б) хирургическая (операция Милигана-Моргана)
  • в) склеротерапия
  • 7. Какое из нижеперечисленных лечебных мероприятий не является компонентом консервативной терапии

при остром тромбозе геморроидальных узлов?

  • а) противовоспалительная терапия
  • б) разрешение явлений тромбофлебита в наружных геморроидальных узлах
  • в) адекватное обезболивание (общее и местное)
  • г) солевые слабительные
  • 8. Выберите вариант наиболее радикального лечения у больного с хроническим геморроем 3-й стадии, осложненным частыми (до 2 раз в неделю) ректальными кровотечениями:
    • а) консервативная (теплые ванночки, троксевазин)
    • б) хирургическая (операция Уайтхэда)
    • в) хирургическая (операция Лонга)
    • г) хирургическая (операция Милигана-Моргана)
  • 9. Выберите правильное утверждение в отношении использования склеротерапии у пациентов с хроническим геморроем:
    • а) показано только у пациентов с выпадением геморроидальных узлов б) у больных с гемороидальным кровотечением
    • в) при остром тромбозе геморроидальных узлов
    • г) используется для лечения наружного геморроя
  • 10. Вторичное увеличение геморроидальных узлов встречается при следующих заболеваниях:
    • а) цирроз печени
    • б) синдром Бадда-Киари
    • в) ЯБ ДПК
    • г) миома матки
    • д) атрезия воротной вены

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а, б, д

6

а

2

в

7

г

3

а, б, г

8

г

4

а, в

9

г

5

б

10

а, б, д

Рекомендуемая литература

  • 1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: руководство для практических врачей. М.: Литтерра, 2010. 193 с
  • 2. Колоректальная хирургия / Под ред. Р.К.С. Филлипса. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. 352 с.
  • 3. Ривкин В.Л., Луцевич О.Э., Файн С.Н., Лукин В.В. Атлас практической колоректальной хирургии. М.: Медпрактика-М., 2006. 144 с.
  • 4. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М.: Медпрактика. Медицинская книга, 2000. 81 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>