Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Острый и хронический парапроктит

Клиническая значимость изучаемой темы

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки, весьма распространенное заболевание прямой кишки. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины: по различным данным, это соотношение составляет 7:3. Частота статистической встречаемости этого заболевания среди практически здоровых людей составляет

0. 5%, среди лиц трудоспособного населения — 6,1-22,4%, а среди пациентов с патологией прямой кишки — 15,1%. После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия более чем у половины пациентов в последующем формируется свищ прямой кишки. Среди оперированных по поводу хронического парапроктита доля рецидивов достигает 15-30%, а недостаточность анального жома после операций отмечается у 4,9-33% больных.

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Клиническая картина различных форм острого и хронического парапроктита.
  • 2 Методы диагностики и дифференциальной диагностики больных с парапроктитом.
  • 3. Хирургическая тактика при остром и хроническом парапроктите.
  • 4. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с парапроктитом.

Особенности курации больного с парапроктитом

Необходимо выявить жалобы и данные анамнеза заболевания, акцентируя внимание на характере предшествующего лечения, частоте и выраженности обострений, характере и количестве выделений из свищевого хода и прямой кишки.

Формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Определяется внутреннее отверстие свища, выполняется зондовая проба и проба с контрастным веществом. Тем самым выясняется соотношение свищевого хода и сфинктера. Проводится дифференциальный диагноз с эпителиальным копчиковым ходом, каудальными тератомами, хроническим остеомиелитом, актиномикозом, свищевой формой пиодермии промежности. Формулируется окончательный диагноз. Обосновываются показания и выбор метода операции. Намечается план ведения больного после операции.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Клиническая классификация острого парапроктита:
  • 1) по локализации воспалительного процесса:
    • • подкожно-подслизистый;
    • • межмышечный;
    • • седалищно-прямокишечный;
    • • тазово-прямокишечный;
    • • позадипрямокишечный;
    • • подковообразный;
  • 2) по характеру микрофлоры:
    • • неспецифический (стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем);
    • • специфический (туберкулез, сифилис, актиномикоз).
  • 2. Особенности клинической картины острого парапроктита:
    • • общие проявления в виде озноба, гипертермии, сдвига лейкоцитарной формулы влево;
    • • внезапное возникновение резкого болевого синдрома в области таза, заднем проходе;
    • • изменения перианальной области: отек, инфильтрация, выделение гноя при наличии свища или самопроизвольном вскрытии парапроктита;
    • • нарушение дефекации;
    • • дизурия.
  • 3. Кчиническая классификация хронического парапроктита:
  • 1) по наличию поражённой крипты:
    • • криптогенный;
    • • некриптогенный (посттравматический, дренирующий парарек- тальную кисту, свищ при болезни Крона);
  • 2) по наличию наружного отверстия на коже:
    • • полный (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
    • • неполный внутренний (наружного отверстия нет, есть только внутреннее);
  • 3) по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
    • • интрасфинктсрный;
    • • транссфинктерный;
    • • экстрасфинктерный;
  • 4) по расположению отверстия свища:
    • • передний;
    • • задний;
    • • боковой.
  • 4. Диагностическая программа при парапроктите:
    • • осмотр кожи промежности;
    • • пальцевое исследование прямой кишки;
    • • зондирование свища;
    • • ректороманоскопия;
    • • аноскопия;
    • • фистулография;
    • • проба с метиленовым синим;
    • • УЗИ ректальным датчиком;
    • • МРТ малого таза — наиболее информативный современный метод.
  • 5. Принципы хирургической тактики при остром и хроническом парапроктите.

В стадии воспалительного инфильтрата проводится консервативное лечение, направленное на купирование воспалительных изменений в перианальной области.

При переходе процесса в стадию абсцедирования показано хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование гнойной полости.

Исходом вскрытия острого парапроктита может быть:

  • • выздоровление;
  • • формирование хронического свища прямой кишки;
  • • рецидивирующее течение воспалительного процесса.

Хроническое и рецидивирующее течение параректального свища является показанием к плановой операции, объем которой определяется анатомическим расположением свищевого хода по отношению к анальному жому:

• интрасфинктерный — иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

  • • транссфинктерный — иссечение свища прямой кишки с ушиванием волокон наружного сфинктера;
  • • экстрасфинктерный — иссечение свища с проведением лигатуры или пластикой внутреннего отверстия.
  • 6. Современные виды операций при сложных транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах:
    • • использование фибринового клея;
    • • пластика свищевого хода коллагеновым имплантом;
    • • пластика внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута стенки прямой кишки;
    • • процедура LIFT — пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве;
    • • проведение Seton-дренажа и/или этапная фистулотомия;
    • • методика VAAFT — видеоассистированная обработка свищевого хода с визуализацией внутреннего свищевого отверстия

и фистулотомией.

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Назовите основные причины развития острого парапроктита:
    • а) переохлаждение
    • б) алкоголь
    • в) гиперлипидемия 2-го и 3-го типа по Фредериксону
    • г) травма заднего прохода
    • д) чрезмерная физическая нагрузка
  • 2. Классификация свищей прямой кишки проводится по:
    • а) наличию наружного отверстия на коже
    • б) по отношению свища к волокнам сфинктера
    • в) расположению наружного отверстия свища
    • г) расположению внутреннего отверстия свища
    • д) отношению свища к фасции Деннонвилье
  • 3. Назовите методы диагностики хронического парапроктита:
    • а) осмотр кожи промежности
    • б) пальцевое исследование прямой кишки
    • в) зондирование свища
    • г) ректороманоскопия д) аноскопия
    • е) фистулография
    • ж) проба с метиленовым синим
  • 4. Укажите лечебную тактику при остром парапроктите в стадии абсцедирования:
    • а) обезболивание, антибиотики
    • б) обезболивание, инфузионная терапия
    • в) экстренная операция — вскрытие гнойника
    • г) плановая операция — радикальное иссечение свища
    • д) инфузионная терапия и антибиотики
  • 5. Назовите заболевания, с которыми следует дифференцировать острый парапроктит:
    • а) фурункул промежности
    • б) парааппендикулярный абсцесс
    • в) острый параметрит
    • г) острый бартолинит
    • д) остеомиелит костей таза
    • е) абсцесс простаты
  • 6. Выберите утверждение, наиболее точно определяющее цель хирургического вмешательства при хроническом парапроктите во всех случаях:
    • а) надсечение внутреннего анального жома для устранения спазма
    • б) ликвидация внутреннего свищевого отверстия;
    • в) вскрытие и санация возможных затеков в параректальной клетчатке
    • г) низведение слизистой ниже внутреннего свищевого отверстия
  • 7. Назовите тактически правильные решения хирургического лечения
  • а) интрасфинктерный свищ — иссечение в просвет кишки
  • б) транссфинктерный свищ — иссечение свища ушиванием наружного сфинктера
  • в) транссфинктерный свищ — проведение латексовой лигатуры
  • г) экстрасфинктерный свищ — метод «высоких клизм» д) экстрасфинктерный свищ — иссечение свища с проведением лигатуры
  • 8. Каким веществом принято прокрашивать свищевой ход

в параректальной клетчатке непосредственно перед хирургическим операцией Габриэля?

  • а) биологическими красителями пиридоксинового ряда
  • б) азур эозином
  • в) метиленовым синим
  • г) спиртовой настойкой йода
  • 9. Иссечение свища с проведением лигатуры показано больным, страдающим:
    • а) острым подкожно-подслизистым парапроктитом
    • б) наиболее сложной (4-й степени сложности) формой экстрасфинктерных свищей прямой кишки
    • в) интрасфинктерным свищем прямой кишки
    • г) интрасфинктерным свищем прямой кишки с затеками в ишиоректальную ямку
  • 10. Развитие какого из нижеперечисленных осложнений не характерно после операции Габриэля?
  • а) потеря чувствительности перианальной кожи
  • б) стриктура анального канала
  • в) различные степени недержания анального жома
  • г) развитие кровотечения в раннем послеоперационном периоде

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

Все ответы верны

6

б

2

Все ответы верны

7

Все ответы верны

3

Все ответы верны

8

в

4

в

9

б

5

Все ответы верны

10

г

Рекомендуемая литература

  • 1. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2017. 992 с.
  • 2. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Медпрактика-М, 2003. 144 с.
  • 3. Справочник по колопроктологии / Под ред. Ю.А. Шелыгина, Л. А. Благодарного. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 608 с.
  • 4. Колопроктология. Клинические рекомендации / Под ред. Ю.А. Шелыгина. М.: ГОЭТАР-медиа, 2017. 560 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>