Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Госпитальная хирургия

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ

Комплексное лечение больных с перитонитом

Клиническая значимость изучаемой темы

Перитонит — воспаление брюшины в результате интраабдоми- нального инфицирования, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания организма с нарушением функций жизненно важных органов и систем.

Перитонит является одним из самых распространенных и тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Это грозное осложнение чаще всего развивается вследствие гастродуоденальной перфорации — 30%, острого аппендицита, на долю которого в структуре причин развития перитонита приходится более 20%, реже встречаются ургентные заболевания толстой кишки — 15%, острый холецистит — 10% и иная острая хирургическая патология органов брюшной полости.

К развитию перитонита приводят несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, поздняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (преимущественно на догоспитальном этапе), атипичное течение острых хирургических заболеваний, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Перитонит является заболеванием полимикробной этиологии. Выявляется широкий круг потенциальных возбудителей, характерна ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов, в условиях ургентной хирургии невозможно выделить ведущий возбудитель или их группу. Выбор препаратов для эмпирической терапии в современных условиях осложнен формированием панрезистентности микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам.

Перитонит является одной из первых медицинских проблем, к которой был применен мультидисциплинарный подход, что подчеркивает ее высокую актуальность. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения (санационные релапаротомии, санационные лапароскопии, лапаростомия и т.д.), появление новых поколений антибиотиков, применение комплексных методов интенсивной терапии, включая экстракорпоральные методы детоксикации, летальность при разлитом перитоните продолжает оставаться высокой и составляет 10-35% и не имеет тенденции к снижению.

Перитонит и в XXI в. останется «нестареющей проблемой хирургии» (А.Н. Бакулев).

Вопросы для подготовки к занятию

  • 1. Характер и особенности клинической картины у больного с острым хирургическим заболеванием, осложненным перитонитом.
  • 2. Комплексная диагностическая программа при перитоните.
  • 3. Роль инструментальной диагностики при перитоните.
  • 4. Принципы хирургической тактики при различных формах перитонита.
  • 5. Понятие о системной воспалительной реакции и абдоминальном сепсисе.
  • 6. Принципы интенсивной терапии при перитоните.

Особенности курации больных с различными формами перитонита

1. Разбор больного с острым хирургическим заболеванием, осложненным диффузным перитонитом

Куратор в палате должен подробно доложить анамнез заболевания, характерные жалобы и их динамику, данные физикального осмотра в момент поступления. На основании анамнеза и данных осмотра формируется диагноз.

Определяются принципы хирургической тактики (дальнейшего лечения больного).

2. Разбор больного с разлитым перитонитом

Куратор докладывает данные анамнеза, состояние больного, данные физикального и лабораторно-инструментального методов исследования (при поступлении). Формулируются и обосновываются диагноз, показания, объем и продолжительность предоперационной подготовки, акцентируется внимание на необходимости проведения предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии.

На основании приведенных данных оценивается эффективность предоперационной подготовки по основным клинико-лабораторным критериям.

Куратор докладывает ход операции. Обсуждаются хирургические аспекты ведения больного (доступ, одно- и многоэтапные способы лечения перитонита, выбор способа завершения операции и критерии его обоснования). Обращается внимание на необходимость тщательной санации брюшной полости (ликвидация источника перитонита, эвакуация выпота, промывание брюшной полости большим количеством раствора жидкости с добавлением антисептика), подчеркивается необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки, рекомендуется метод послеоперационной санации.

Подробно разбираются основные разделы ведения больного в зависимости от синдромных нарушений, выраженности интоксикации, обсуждаются пути проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии, в том числе методы экстракорпоральной детоксикации.

Теоретические вопросы по теме семинара

  • 1. Классификация перитонита и формулировка диагноза.
  • 1. Основной диагноз (источник перитонита)
  • 2. Характер развития перитонита:
  • 2.1. первичный
  • 2.1.1. спонтанный перитонит у детей
  • 2.1.2. спонтанный перитонит у взрослых
  • 2.1.3. перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)
  • 2.2. вторичный
  • 2.3. третичный
  • 3. Распространенность перитонита:
  • 3.1. местный (занимающий одну анатомическую область)
  • 3.1.1. отграниченный (абсцесс)
  • 3.1.2. неограниченный
  • 3.2. распространенный;
  • 3.2.1. диффузный (от 2 до 5 анатомических областей)
  • 3.2.2. разлитой (более 5 анатомических областей)
  • 4. Экссудат и его примеси:
  • 4.1. характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и их сочетания
  • 4.2. примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь
  • 5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II, SAPS, SOFA):

APACHE II SAPS SOFA

Отсутствие сепсиса <10 0-4 <8

Сепсис 10-15 5-8 9-12

Тяжелый сепсис 16-25 9-12 13-16

Септический шок >26 >13 >17

  • 6. Осложнения:
  • 6.1. интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения ЖКТ и др.
  • 6.2. со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентрация и др.
  • 6.3. экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, плеврит, медиастинит и др.
  • 2. Клиническая патофизиология перитонита:
    • • реакция вегетативной и центральной нервной системы;
    • • расстройства гомеостаза (гиповолемия, клеточный стресс, тканевая гипоксия, нарушение ферментных систем, реологии крови);
    • • развитие синдрома эндогенной интоксикации (микробный, метаболический, аутолитический факторы, высвобождение активных медиаторов);
    • • развитие органной и полиорганной недостаточности.
  • 3. Диагностическая программа:
    • • обзорная (полипозиционная) рентгенография брюшной полости и грудной клетки;
    • • УЗИ;
    • • компьютерная томография;
    • • лапароскопия.
  • 4. Принципы предоперационной подготовки больных с распространенным перитонитом.

Предоперационная подготовка проводится в условиях отделения интенсивной терапии и направлена на:

  • • коррекцию волемических, водно-электролитных и метаболических нарушений;
  • • коррекцию и восстановление жизненно важных функций.
  • 5. Принципы оперативного лечения перитонита:
    • • при местном перитоните — устранение причины перитонита из лапароскопического доступа и дренирование брюшной полости (при невозможности выполнения лапароскопического пособия — локальный доступ). Брюшная полость не промывается, а лишь осушается(!);
    • • при местном отграниченном перитоните с успехом применяется дренирование гнойной полости под наведением ультразвука или компьютерной томографии;
    • • при диффузном перитоните — устранение источника перитонита после выполнения лапаротомии или лапароскопии. Санация пораженных отделов брюшной полости лапароскопически либо традиционным способом.

Обязательное дренирование брюшной полости.

Во время оперативного вмешательства решают вопрос о необходимости повторного вмешательства;

• при разлитом перитоните — устранение источника перитонита после выполнения лапаротомии или лапароскопии. Санация всех отделов брюшной полости лапароскопически либо традиционным способом. Обязательное дренирование брюшной полости. Далее больной ведется методом запланированных санационных релапаротомий или релапароскопий, реже —

с использованием методики лапаростомии («открытого живота»).

6. Основные разделы интенсивной терапии разлитого перитонита

в послеоперационном периоде:

  • • восстановление функции жизненно важных органов и систем;
  • • коррекция волемических, водно-электролитных и метаболических нарушений;
  • • адекватное обезболивание и нейровегетативная защита;
  • • парентеральное питание;
  • • антибактериальная терапия;
  • • селективная деконтаминация кишечника;
  • • стимуляция ЖКТ
  • 7. Сепсис.

Сепсис — это угрожающая жизни дисфункция, обусловленная

разрегулированным ответом организма пациента на инфекцию.

Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений.

Учитывая сложность оценки по шкале SOFA (Sequential Organ Failure — последовательная шкала органной недостаточности), для первичной оценки разработана шкала quick SOFA (qSOFA), включающая нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго <13 баллов), частоту дыхательных движений >22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция диагностируется при оценке по шкале qSOFA >2 баллов.

Проявлением абдоминального сепсиса является септический шок, клиника которого проявляется системной гипотензией (АД <90 мм рт. ст., срАД <70 мм рт. ст.), гипоперфузией тканей (симптом бледного пятна, холодный, липкий пот, диурез <0,5 мл/кг/ч, когнитивными нарушениями и гиперлактатемией >1,5 ммоль/л).

При сепсисе летальность в среднем в 10%, при септическом шоке — 50%.

  • 8. Принципы лечения больного с сепсисом:
    • • устранение очага инфекции;
    • • воздействие на воспалительные каскадные реакции;
    • • интенсивная поддержка функций органов-мишеней.

Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита

Фактор риска

Баллы

1.

Возраст >50 лет

5

2.

Женский пол

5

3.

Органная недостаточность

7

4.

Злокачественные новообразования

4

5.

Продолжительность перитонита более 24 ч

4

6.

Причина перитонита — толстая кишка (червеобразный отросток)

4

7.

Распространенный перитонит

6

8.

Характер выпота:

прозрачный (серозный)

0

мутный (фибринозный, гнойный)

6

каловый

12

Шкала Мангеймского индекса перитонита состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах 0-47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84%), специфичностью (79%) и точностью (81%).

Контрольные вопросы по теме семинара

  • 1. Ведущим в лечении больных с перитонитом является:
    • а) хирургическое вмешательство
    • б) дезинтоксикационная терапия
    • в) рациональная антибиотикотерапия
    • г) борьба с парезом кишечника
    • д) устранение причин, приводящих к нарушению внешнего дыхания
  • 2. Назовите методы детоксикации перитонита в дооперационном периоде:
    • а) форсированный диурез
    • б) управляемая гемодилюция
    • в) гемосорбция
    • г) ультрафиолетовое облучение крови
    • д) используются все в зависимости от оснащенности отделения
  • 3. Назовите основные показания к повторному санационному вмешательству:
    • а) местный перитонит
    • б) диффузный перитонит
    • в) разлитой перитонит
    • г) выпот серозный
    • д) выпот фибринозный
    • е) выпот гнойный
  • 4. Назовите основные методы экстракорпоральной детоксикации в послеоперационном периоде:
    • а) управляемая гемодилюция
    • б) форсированный диурез в) перитонеальный диализ
    • г) гемосорбция
    • д) ультрафиолетовое облучение крови
  • 5. Назовите симптомы, характерные для абсцесса Дугласова пространства:
    • а) высокая температура
    • б) симптом Щеткина положительный
    • в) симптом Ортнера
    • г) тенезмы
    • д) учащенное мочеиспускание
  • 6. Клиническими проявлениями поддиафрагменного абсцесса является:
    • а) гектическая температура
    • б) желтуха
    • в) выпот в плевральной полости
    • г) высокое стояние купола диафрагмы
    • д) малоподвижность диафрагмы
    • е) кашель с гнойной мокротой
  • 7. Признаками разрешающегося перитонита являются:
    • а) уменьшение количества наложений нитей фибрина на брюшине
    • б) гиперемия брюшины
    • в) уменьшение выпота в брюшной полости
    • г) появление перистальтики
    • д) увеличение количества наложений нитей фибрина
  • 8. У больного при лапаротомии в брюшной полости около 2 л гнойного выпота с каловым запахом, петли тонкой кишки

не перистальтируют, с густыми наложениями фибрина на серозе. В сигмовидной кишке определяется подвижная опухоль с перфорационным отверстием. В печени множественные метастазы. Ваша тактика:

  • а) операция Микулича
  • б) тампонирование области перфорации в) резекция сигмовидной кишки с анастомозом
  • г) НИД
  • д) санационная релапаротомия
  • е) перитониальный лаваж
  • 9. Антибактериальную терапию при сепсисе проводят:
    • а) при положительных посевах крови
    • б) после получения антибиотикограмм
    • в) при обнаружении первичного очага или метастатических абсцессов;
    • г) с момента установления диагноза
    • д) при неадекватном вскрытии первичного очага
  • 10. Назовите наиболее характерные признаки сепсиса:
    • а) гипертермия > 38°С
    • б) нарушение сознания
    • в) одышка > 22 в мин
    • г) учащенное мочеиспускание
    • д) боли в животе
    • е) гипотония < 100 мм рт. ст.

Ответы на контрольные вопросы

Вопрос

Ответы

Вопрос

Ответы

1

а

6

а, в, г, д

2

а, б, в

7

а, в, г

3

в, д, е

8

а, г, д

4

Все ответы верны

9

г

5

а, г, д

10

а, б, в

Рекомендуемая литература

  • 1. Острый перитонит. Национальное руководство. 2017. Электронная версия: 1тир://общество-хирургов.рф/ир1оаб/пкг_рсгйошМ8рг_ l-3.pdf.
  • 2. Ватазин А.В. Послеоперационный перитонит. М.: БИНОМ, 2014. 416 с.
  • 3. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Мс- диа, 2016. 912 с.
  • 4. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Лебедев А.Г. и др. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Опыт московского здравоохранения 1992-2014 гг. / Под ред. А.С. Ермолова. М.: Видар-М, 2015. 640 с.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ