Межличностная теория самоубийства

Суицидальное поведение является серьезной проблемой во всем мире. Ведутся эмпирические исследования, выдвигаются социологические и психологические теории. Было предложено несколько теоретических моделей, которые помогли понять саморазрушительное поведение с учетом других проявлениях психопатологии. В частности, в немногих исследованиях рассматривались интегративные модели, которые учитывают взаимодействие между динамическими системами внутри индивида и между отдельными лицами и их средами. Согласно одной из них — межличностной теории суицидального поведения — наиболее опасная форма суицидального желания обусловлена одновременным присутствием двух межличностных конструкций — разрушенной принадлежностью и воспринимаемой тяготностью (и безнадежностью в отношении этих состояний)[1]. Согласно этой теории, склонность к суицидальному поведению проявляется через привыкание и реакционные процессы в ответ на многократное воздействие физически болезненного и (или) вызывающего страх опыта. Модель изображена графически на рис. 1.

Межличностная теория суицида

Рис. 1. Межличностная теория суицида

Определение суицидального поведения

Как суицидальные мысли, так и нелетальные попытки гораздо более распространены, чем летальные попытки. Без четкого различия между мыслями о самоубийстве, несмертельным суицидальным поведением и смертельным суицидальным поведением сложно строить адекватную теорию. При определении феномена суицида необходимо также учитывать границы конструкции — что такое суицидальное поведение, а что нет? Межличностная теория суицидального поведения в первую очередь касается того, что можно назвать «прототипом» поведения, связанного с самоубийством, — почти летальных и смертельных попыток самоубийства. В то же время эта теория предполагает, что основная совокупность процессов и условий лежит в основе смертоносных попыток самоубийства и что эти процессы в разной степени действуют в других ситуациях, связанных с самоубийством, на периферии конструкции.

Эмпирические и теоретические основы

Факторы риска — это переменные, которые связаны с повышенной вероятностью возникновения результата, тогда как причинные процессы объясняют результат. Однако когда показано, что фактор риска временно предшествует результату и, как показано, не является ложным, может присутствовать причинно-следственная связь. Кроме того, факторы риска можно концептуализировать как индикаторы основных причинно-следственных процессов, которые приводят к результатам. Таким образом изучение факторов риска можно рассматривать как шаг к построению этиологических моделей. Наконец, приемлемая теория самоубийства должна учитывать эмпирически-документированные факторы риска самоубийства.

Семейный конфликт

Индексы семейного конфликта являются надежными факторами риска смертельного суицидального поведения на протяжении всей жизни, при этом исследования фиксируют связь между самоубийством и семейными ссорами, насилием в семье, семейным стрессом и восприятием того, что один из супругов является бременем для семьи.

Психические расстройства

Подавляющее большинство людей, которые умирают от самоубийства (т. е. примерно 95 %), страдают психическими расстройствами[2], и вполне возможно, что оставшиеся 5 % страдают от субклинических вариантов психических расстройств или нарушениями, не выявленными такими методологиями, как психологические аутопсии. Кроме того, определенные психические расстройства дают более высокий риск суицидального поведения, чем другие. Исследования показывают, что особенно высокие показатели суицида связаны со следующими расстройствами: основное депрессивное расстройство с показателями самоубийств между 2—6 %; биполярное расстройство с оценками, предполагающими 15-кратный повышенный риск самоубийства; пограничное расстройство личности с уровнем самоубийств между А—5 %; шизофрения с показателями самоубийств между 1,8—5,6 %; злоупотребление психоактивными веществами с уровнем самоубийств в 5,7 раза больше, чем среди населения в целом; и расстройство поведения в молодежной среде с шестикратным увеличением риска самоубийства по сравнению с контрольной группой.

Предыдущие попытки самоубийства

Исследования показывают, что один из самых надежных и мощных предикторов будущих суицидальных идей, попыток и смерти от самоубийства на протяжении всей жизни имеет предысторию такого поведения. Наличие нескольких попыток в прошлом является особенно сильным предиктором смертельного суицидального поведения у подростков и взрослых, как и предыдущая попытка с высокой медицинской летальностью. Исследование в течение 37 лет показало, что повышение риска смертельного суицидального поведения, связанное с историей предыдущей попытки, сохраняется на протяжении всей жизни[3].

Физическая болезнь

Более трети людей, умерших от самоубийства, как правило, имели медицинскую болезнь во время их смерти, и многочисленные исследования зафиксировали связь между наличием физического заболевания и самоубийством. Однако большинство заболеваний, по-видимому, не увеличивают риск самоубийства, включая ревматоидный артрит, диабет и гипертонию. Одним из заболеваний с особенно высоким риском самоубийства является ВИЧ/СПИД, который, как было показано, дает примерно семикратный риск самоубийства по сравнению с общим уровнем среди населения. Другая болезнь, которая, как представляется, повышает риск самоубийства, — это рак мозга, который в девять раз увеличивает риск самоубийства по сравнению с общим уровнем среди населения и четырехкратным риском по сравнению с людьми с другими формами рака. Наконец, боковой амиотрофический склероз дает примерно шестикратное повышение риска, а рассеянный склероз — двукратное.

Связь между физическую заболеванием и самоубийством, вероятно, является косвенной и объясняется множеством других факторов риска, включая сопутствующие психические расстройства, функциональные ограничения и социальную изоляцию.

Социальная изоляция

Социальная изоляция, возможно, является самым сильным и надежным предиктором суицидальных идей, попыток и смертоносного суицидального поведения среди индивидов, различающихся по возрасту, национальности и клиническим заболеваниям. Многочисленные эмпирические исследования продемонстрировали связь между летальным суицидальным поведением и различными аспектами социальной изоляции, включая одиночество, отсутствие ухода, проживание в одиночестве и небольшую социальную поддержку, проживание в неполных семьях, потерю супруга через смерть или развод и проживание в одиночной тюремной камере. Напротив, брак, дети и большее число друзей/семьи связаны с уменьшением риска смертельного суицидального поведения.

Безработица

Многочисленные исследования показали, что безработица является распространенным фактором среди людей, умерших от самоубийства и связанных с повышенным риском смертельного суицидального поведения. Тем не менее несколько исследований, изучающих связь между уровнем безработицы и уровнем самоубийств среди населения, не нашли связь, в то время как исследования, изучающие более мелкие однородные популяции (которые также имеют тенденцию к более высоким образцам риска), как правило, обнаруживают эту связь. Это показывает, что многие люди, которые умирают от самоубийства, являются безработными, но что подавляющее большинство безработных не умирает от самоубийства. Таким образом, возможно, безработица связана с повышенным риском только среди уязвимых лиц или только тогда, когда она приводит к определенным негативным последствиям. Аналогичным образом экономические спады связаны с увеличением числа самоубийств, но только в случае рецессий с заметными негативными последствиями, такими как потеря рабочих мест и кредитные задолженности.

Другие факторы риска

Несколько предупреждающих признаков самоубийства имеют эмпирически явную связь с суицидальным поведением — агитация, безнадежность и нарушения сна, включая кошмары. Некоторые тяжелые стрессовые жизненные события связаны с повышенным риском смертельных суицидальных попыток: исследования показывают, что люди, которые испытали жестокое обращение в детстве, пережили войну, были бездомными и находились в местах лишения свободы, подвергаются повышенному суицидальному риску.

Были предложены теории самоубийства, охватывающие различные перспективы, включая биологические, психодинамические, когнитивноповеденческие и эволюционные/системные этиологии. Биологические теории предполагают, что суицидальное поведение является следствием дисрегуляции серотонинергической системы в вентромедиальной префронтальной коре и активирующего психосоциального стрессора[4].

Психодинамические теории предполагают, что самоубийство вызвано бессознательными побуждениями1, интенсивными эмоциональными состояниями[5] [6], стремлением к спасению от психологической боли[7], экзистенциальными стремлениями к смыслу[8] и нарушенной привязанности[9]. Когнитивно-поведенческие теории считают причиной чувство безнадежности[10], суицидальный когнитивный режим[11], дефицит автобиографической памяти и восприятие увлечения[12] и дисрегуляция эмоций[13]. Социологические теории видят причину суицида в нарушении функционирования общества (Дюркгейм) и института семьи[14].

Каждая из этих теорий способна объяснить какой-то аспект суицидального поведения. Например, теория «чувства безнадежности» может объяснить связь между чувством безнадежности и последующей смертью от самоубийства, биологические теории могут объяснить связь между серотонинергическим функционированием и самоубийством, а теории «дисфункциональности института семьи» могут объяснить связь между семейным конфликтом и самоубийством. Однако люди, убивающие себя, сталкиваются с многочисленными факторами риска, а не с каком-то одним фактором риска в отдельности. Таким образом теории самоубийства должны учитывать разнообразные факторы, связанные с летальным суицидальным поведением, их недостаточность, поскольку каждый фактор риска в отдельности ограничен как предиктор самоубийства, имеет сложную связь с суицидальным поведением. Теории должны основываться на эмпирической основе, определяя предполагаемые этиологические связи между факторами риска и результатом суицидального поведения.

Всесторонняя теория суицидального поведения должна также учитывать демографические различия в показателях самоубийств, темпы роста, которые варьируются в зависимости от пола, возраста и культуры. Одним из наиболее последовательных выводов в отношении эпидемиологии суицидального поведения является его гендерная специфика. За исключением Китая, число мужчин-самоубийц превышает число жен- щин-самоубийц в каждой стране мира (ВОЗ, 2003). В Соединенных Штатах соотношение смертей мужчин и женщин от самоубийства составляет 4:1, тогда как по нелетальным попыткам число женщин превышает численность мужчин в соотношении 3:1 К Количество нелетальных попыток самоубийства значительно превосходит смертельные попытки (в соотношении 25:1), а это означает, что каждый день гораздо большее число женщин, чем мужчин, демонстрируют суицидальное поведение (в конечном счете не смертельное). Эти данные показывают, что, хотя число женщин, умирающих от самоубийства, значительно меньше, чем мужчин, у женщин чаще появляется желание совершить самоубийство. Уровень самоубийств также варьируется в зависимости от возраста. В 2003 г. самый высокий уровень самоубийств среди пожилых людей наблюдался в США[15] [16]. Однако суицидальное поведение наблюдается у детей: в том же 2003 г. 250 детей в возрасте от 5 до 14 лет умерли от самоубийства[17]. Было также установлено, что уровень самоубийств отличается по расовой и этнической принадлежности. В Соединенных Штатах европеоидные американцы умирают от самоубийства примерно в два раза чаще, чем члены других групп национальных меньшинств, за исключением коренных американцев (индейцев)[18]. Уровень самоубийств также варьируется в зависимости от профессии, например, у женщин-медиков наблюдается особенно высокий уровень по сравнению с общими показателями среди населения[19].

2.7.3.1. Сознание собственной обременительности

Семейный конфликт, безработица и физические болезни являются тремя факторами риска самоубийства. Они отражают негативные жизненные события. Почему эти события могут быть связаны именно с суицидом? Напомним, что одна из форм семейных неурядиц связана с осознанием того, что один из членов семьи является бременем для остальных. Вполне допустимо предположение, что повышенная вероятность развития сознания собственной обременительности для других является связующей нитью между семейным конфликтом, безработицей и физической болезнью, которая может объяснить связь с самоубийством.

Сознание собственной обременительности также является ключевым фактором в теории подросткового суицидального поведения. Эта теория делает акцент на сознании собственной обременительности подростков относительно того, что они являются ненужными членами семьи. Основные факторы, приводящие к подростковому суицидальному поведению, согласно этой теории, обусловлены нездоровыми родительскими отношениями к подростку, из которых подросток делает вывод, что он/ она не нужен семье и что семье будет лучше, если он умрет. Было установлено, что такие дети (с суицидальными намерениями) значительно более вероятно появились в результате нежелательной беременности.

Межличностная теория, учитывая это сознание собственной обременительности, включает в себя два аспекта межличностного функционирования: убеждение, что «я сам» настолько испорчен, что не должен обременять других, и аффективно-нагруженную осознанную ненависть к самому себе. Эти два аспекта изображены как подчиненные латентным переменным на рис. 2. Индивид, имея сознание собственной обременительности, заявляет: «Я еще хуже, чем другие люди в моей жизни», или, выражая ненависть к себе, говорит: «Я ненавижу себя» или «Я бесполезен» (рис. 2).

Измерения и индикаторы сознания собственной обременительности

Рис. 2. Измерения и индикаторы сознания собственной обременительности

Когда человек имеет сознание собственной обременительности для всех значимых других в его/ее жизни, он поддерживает некоторую степень ненависти в отношении самого себя, пересекает критический порог, когда верх берет суицидальная мотивация.

Различные модели самоубийства, описанные выше, исходят из муль- тифакторности самоубийства, предполагая, что риск самоубийства повышается в связи с более тяжелыми формами суицидального желания. Напротив, согласно теории межличностного суицида, желание убить себя не является достаточным для летального суицидального поведения, заканчивающегося смертью, потому что, попросту говоря, индивиду не так просто принять окончательное решение о самоубийстве.

Согласно этой теории, для того чтобы убить себя, индивид должен потерять остатки страха, связанного с суицидальным поведением. Ученые предполагают, что естественные процессы отбора сформировали систему страха человека так, что он функционирует в качестве сигнала на наличие потенциально опасных для жизни ситуаций в окружающем древнего человека мире. Прирожденность страха помогает человеку выжить. Люди биологически запрограммированы на страх перед самоубийством, поэтому суицидальное поведение включает в себя воздействие на стимулы и сигналы, которые изначально были связаны с угрозами для выживания.

Тем не менее, люди убивают себя. В соответствии с теорией межличностного суицида можно приобрести способность к самоубийству, которая включает в себя повышенную толерантность к физической боли и уменьшенный страх смерти через привыкание и активацию противоположных процессов в ответ на повторение физически болезненного и (или) внушающего страх опыта. Другими словами, посредством неоднократной практики и такого воздействия человек может развить в себе толерантность к физически болезненным и устрашающим сторонам самоповреждения, что делает возможным его способным наносить себе все более болезненные физические повреждения вплоть до смертельных форм членовредительства. Кроме того, эта приобретенная способность предполагает многомерную латентную переменную, которая включает в себя различную степень страха смерти и повышенной толерантности к физической боли.

2.7.3.2. Пониженный страх смерти

О страхе перед самоубийством говорит подавляющее большинство респондентов. Мысли о самоубийстве могут часто приходить в голову такой категории людей, но они не являются достаточными для совершения попытки самоубийства. Суицидальное желание усиливается в контексте снижения страха перед самоубийством. Страх перед самоубийством предположительно варьируется от очень высокого уровня страха до незначительного, чтобы суицидальное желание могло прогрессировать в сторону более тяжелых проявлений суицидального риска (т. е. принятого решения о самоубийстве).

Повышенная толерантность к физической боли

Смерть не только страшна, но и физически болезненна. Описан случай, когда женщина убила себя, выпив соляную кислоту. Она умерла через четыре часа после этого. Прием соляной кислоты требует повышенной толерантности к физической боли, которой большинство людей не обладает. Однако некоторые люди с суицидальным поведением демонстрируют повышенную физическую терпимость к боли (от электрического тока, огня) по сравнению с несуицидальными психиатрическими пациентами и обычными индивидами. Последнее указывает на то, что повышенная толерантность к боли, скорее всего, специфична для индивидов с суицидальным поведением.

  • [1] The Interpersonal Theory of Suicide / A. Kimberly [et. al.] // Psychol Rev. 2010, Apr.Vol. 117 (2). P. 575-600.
  • [2] Psychological autopsy studies of suicide. P. 395-405.
  • [3] Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study / K. Suominen [et.al.] // American Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 161. P. 562-563.
  • [4] Mann, J. J. Neurobiology of Suicidal Behaviour. Nature Reviews Neuroscience. 2003.Vol. 4. P. 819-828.
  • [5] Menninger, К. A. Man Against Himself. N. Y. : Harcourt, Brace and Company, 1938.
  • [6] Hendin, H. Psychodynamics of suicide, with particular reference to the young. PeerReviewed // American Journal of Psychiatry. 1991. Vol. 148. P. 1150-1158
  • [7] Baumeister, R. F. Suicide as escape from self // Psychological Review. 1990. Vol. 97.P. 90-113.
  • [8] Rogers, J. R. Theoretical grounding: The “missing link” in suicide research // Journalof Counseling & Development. 2001. Vol. 79. P. 16-25.
  • [9] Bowlby, J. Separation. 2. Attachment and Loss. N. Y. : Basic Books, 1973.
  • [10] Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with psychiatricoutpatients / A. T. Beck, [et al.] // American Journal of Psychiatry. 1990. Vol. 147. P. 190-195.
  • [11] Beck, A. T. Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychopathology.Salkovskis : Paul M, 1996; Rudd, M. D, Joiner, T, Rajab, M. H. Relationships among suicideideators, attempters, and multiple attempters in young-adult sample // Journal of AbnormalPsychology. 1996. Vol. 105. P. 541-550.
  • [12] Williams, J. M. G. Suicide & Attempted Suicide: Understanding the Cry of Pain. 2001;Cognitive reactivity, suicidal ideation and future fluency: Preliminary investigationof a differential activation theory of hopelessness/suicidality / J. M. G. Williams [et al.] //Cognitive Therapy and Research. 2008. Vol. 32. P. 83-104.
  • [13] Linehan, M. M. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. N. Y. :Guilford, 1993.
  • [14] Richman, J. Family therapy for suicidal people. N. Y. : Springer, 1986.
  • [15] American Association of Suicidology. USA Suicide: 2003. Final Data. 2006..May 30.URL: http://www.suicidology.org/associations/1045/files/2003datapgb.pdf.
  • [16] Gould, M. S., Shaffer, D., Greenberg, T. The epidemiology of youth suicide. King, RobertA, 2003.
  • [17] Deaths: Final Data for 2003 / D. L. Hoyert [et al.] // National Vital StatisticsReports. 2006. Vol. 54. P. 1-120.
  • [18] American Association of Suicidology. 2006.
  • [19] A systematic review on gender-specific suicide mortality in medical doctors / S. Lindeman[et al.]. British Journal of Psychiatry. 1996. Vol. 168. P. 274—279.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >