Анатомические особенности мягких тканей, окружающих свод черепа. Судебно-медицинская оценка кровоизлияний в наружных покровах головы

Судебно-медицинская оценка кровоизлияний в наружных покровах головы

Репарационные процессы костной ткани свода черепа по локализации протекают в периостальной, межотломковой (интермедиальной, межуточной) и эндоостальной зонах. Некоторые авторы выделяют параостальную костную мозоль, развивающуюся из окружающих мышц (К. Ф. Вегнер, 1926). Структура мягких тканей, окружающих кость, оказывает влияние на процессы заживления переломов и, в первую очередь, на характер периостальной мозоли.

Строение наружных покровов головы имеет ряд особенностей. Толщина их составляет в среднем 0,5—0,7 см. В них выделяют кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (galea aponevrotica), подапоневротическое пространство, надкостницу, поднадкостничное пространство (рис. 6.1).

Анатомическое строение костей свода черепа и окружающих его мягких тканей

Рис. 6.1. Анатомическое строение костей свода черепа и окружающих его мягких тканей:

  • 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — апоневроз (galea aponevrotica); 4 — подапоневротическое пространство; 5 — надкостница;
  • 6 — поднадкостничное пространство; 7 — кости свода черепа;
  • 8 — эпидуральное пространство; 9 — твердая мозговая оболочка

Под кожей и ее клетчаткой располагается апоневроз — относительно плотный и толстый соединительно-тканный слой, являющийся сухожильной частью надчерепной мышцы (m. epicranius). От наружного слоя апоневроза в косом и вертикальном направлениях отходят пучки коллагеновых волокон, переплетающихся с кожей. Данные пучки обеспечивают плотную связь между апоневрозом и кожей. Между этими структурам располагается подкожно-жировая клетчатка (Г. К. Корнинг, 1931).

Под апоневрозом располагается слой рыхлых соединительнотканных волокон. Данные структуры связывают внутреннюю поверхность апоневроза с наружной поверхностью надкостницы и заполняют подапоаневротическое пространство. Способность этих волокон смещаться обеспечивает повышенную подвижность апоневроза относительно надкостницы. По этой причине некоторые авторы называют ткань подапоневротического пространства «скользящей».

Общепринятая сепарация наружных покровов головы при секционном исследовании состоит в том, что кожу с апоневроза отделяют от надкостницы по подапоневротическому пространству. При этом слой рыхлых соединительно-тканных волокон разъединяется: часть их остается на апоневрозе, а другая доля — на надкостнице.

Кости свода черепа с наружной поверхности покрыты надкостницей, представляющей тонкую соединительно-тканную оболочку. В надкостнице принято различать 3 слоя: наружный — адвентициальный, средний — фиброзно-эластический и внутренний — осте- областический.

Внутренний слой надкостницы состоит из волокнистой соединительной ткани с немногочисленными клетками типа фибробластов. Последние рассматривают как «покоящиеся» остеобласты, поскольку при ряде условий они становятся способными выполнять костеобразующую функцию. Внутренний слой плотно соединен с костью, и при отделении надкостницы от кости он, как правило, остается на поверхности последней. Фиброзно-эластический слой располагается кнаружи от остеобластического. Он построен из коллагеновых пучков, расположенных параллельно поверхности кости. Сосудистых образований в нем немного. Особенностями его на своде черепа по сравнению другими костями являются следующие признаки: отсутствие эластических волокон, большое количество клеточных элементов. Считается, что наружного (адвентициального) слоя надкостницы на костях свода черепа нет. По сути же, адвентиция представлена рыхлыми соединительно-тканными волокнами подапоневротического пространства.

С внутренней стороны к своду черепа прилежит твердая мозговая оболочка. Она не везде одинаково плотно примыкает к костным структурам. Твердая мозговая оболочка сращена с черепными костями свода по ходу швов и в областях расположения ее отростков: большой серповидный отросток, малый серповидный отросток, мозжечковый намет. Плотное сращение наблюдается также на протяжении всего основания. У детей и стариков эти прочные соединения наиболее выражены. В остальных местах черепа твердая мозговая оболочка рыхло прилегает к нему и отделена от его внутренней поверхности, образуя щелевидное эпидуральное пространство. Общепринято считать, что наибольшие повреждения твердой мозговой оболочки при переломах происходят в областях плотного сращения, наряду с этим, в этих местах не образуется эпидуральных гематом. Последние обычно наблюдаются на своде черепа и не распространяются на основание (В. М. Угрюмов, И. С. Васкин, А. В. Абраков, 1959; И. М. Иргер, 1982; и др.).

Обсуждая вопрос об особенностях строения надкостницы на внутренней поверхности свода черепа, следует считать, что на большем протяжении она представлена лишь одним слоем. Его можно назвать остеобластическим (остеогенным, костеобразующим) слоем, выстилающим эпидуральное пространство. В местах же плотного сращения с костями свода, а также на основании черепа твердая мозговая оболочка выполняет функцию фиброзно-эластического слоя надкостницы.

Основные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение наружных покровов головы и костей свода черепа, располагаются в апоневрозе, преимущественно с его внутренней стороны. От них отходят ветви в наружном направлении, образующие подкожную сосудистую сеть, и ветви, отходящие во внутреннем направлении в надкостницу и костную ткань. Стенки сосудов фиксированы в листках плотного апоневроза и поэтому практически не спадаются при разрывах и кровотечении. С внутренней стороны в кости свода черепа входят сосуды, направленные из твердой мозговой оболочки.

Таким образом, основными особенностями строения мягких тканей, окружающих свод черепа, надо считать следующие. Первая — наличие четырех пространств: подкожного, подапоневротического, поднадкостничного и эпидурального. Первоначальное из них содержит жировую клетчатку. Остальные пространства свободны, являются незаполненными. Вторая особенность — существование плотного и толстого апоневротического слоя и его подвижность совместно с кожей по отношению к кости, покрытой надкостницей.

Отличительные черты строения и кровоснабжения наружных покровов головы определяют характер травматических кровоизлияний в этой области, а также процессы их рассасывания и организации. Морфологические особенности данных кровоизлияний имеют важное судебно-медицинское значение при оценке механизма травмы, ее прижизненности и давности. Кроме этого, некоторые виды гематом в значительной степени влияют на процесс заживления переломов свода черепа. В связи с этим, мы приводим результаты своих изысканий по данному вопросу.

При рассмотрении кровоизлияний в наружных покровах головы следует выделять внутрикожные, подкожные, внутриапоневротиче- ские, подапоневротические и поднадкостничные.

Внутрикожные травматические кровоизлияния располагаются в поверхностных слоях кожи, характеризуются небольшими размерами и имеют вид, подобный экхимозам или петехиям. Такие повреждения в изолированном состоянии наблюдаются редко, и они обычно сочетаются с другими вариантами излития крови.

Подкожные травматические кровоизлияния локализуются в глубоких слоях кожи и подкожно-жировой клетчатке, располагаясь таким образом над апоневрозом. В большинстве случаев эти повреждения имеют округлую форму, нечеткие волнистые края и размеры в пределах нескольких сантиметров. Такие кровоизлияния слабо заметны как с наружной, так и с внутренней поверхности после сепарации апоневроза. Причина этого в том, что с наружной поверхности они закрыты собственно кожей, а с внутренней — толстым слоем апоневроза. Диагностику наличия и особенностей данных кровоизлияний следует проводить с помощью неглубоких секционных разрезов внутренней поверхности отодвинутого апоневроза и подкожной клетчатки. При микроскопическом исследовании подкожные кровоизлияния представлены скоплениями эритроцитов на наружной поверхности апоневроза и диффузным распространением элементов крови в подкожно-жировой клетчатке.

Внутриапоневротические травматические кровоизлияния располагаются внутри самого апоневроза. Этот вид повреждений встречается часто. Кровоизлияния обычно размещаются на ограниченном участке, который соответствует по размерам контактной площадке, имеют округлую форму и относительно ровные края. В некоторых случаях наблюдаются внутриапоневротические гематомы, которые достигают значительных размеров по площади распространения. Данные кровоизлияния хорошо диагностируются на внутренней поверхности апоневроза, отделенного при сепарации. Их месторасположение обычно уточняется проведением секционных разрезов.

Подапоневротические травматические кровоизлияния локализуются в рыхлой клетчатке между апоневрозом и надкостницей. Их особенностью является то, что они легко и быстро распространяются, достигая значительной величины по площади и объему, и могут захватывать даже шею и лицо (А. В. Каплан, 1956). Эти кровоизлияния в большинстве случаев сопровождаются отеком окружающих тканей и при наружном ощупывании имеют характер «шишек» или «натеков». После сепарации апоневроза данные гематомы хорошо видны. Они обычно располагаются над надкостницей, имеют распространенный характер, волнистые края, возвышаются над окружающими тканями. Консистенция их чаще студневидная. Такие гематомы фактически всегда окружают локальные переломы и сопровождают линейные трещины свода черепа. Кровь в этих случаях поступает под апоневроз из межотломкового пространства перелома через повреждения надкостницы.

Поднадкостничные травматические кровоизлияния локализуются между волокнистым фиброзно-эластическим слоем надкостницы и поверхностью кости, имеют малую толщину и распространенность. Это связано с тем, что данный слой надкостницы на наружной поверхности свода черепа относительно плотно прикреплен к кости и сдерживает распространение изливающейся крови. Такие гематомы обычно представлены небольшими округлыми поверхностными возвышениями. В некоторых случаях наблюдается распространение этих кровоизлияний на более значительную площадь.

Чаще всего при травматическом воздействии тупым предметом в мягких тканях головы встречается сочетание подкожной, внутри- апоневротической и подапоневротической гематомы.

Внутрикожные и подкожные травматические кровоизлияния имеют важное диагностическое значение, потому что достоверно свидетельствуют о месте внешнего воздействия. Локализацию небольших по размерам внутриапоневротических и подапоневротических кровоизлияний также можно использовать как признак области травматического воздействия.

Распространенные внутриапоневротические и подапоневротические гематомы не следует применять для этих целей, так как данные кровоизлияния могут иметь более выраженный характер в одной области по сравнению с другой. Незнание этих особенностей может быть причиной заблуждения судебно-медицинского эксперта и привести к неточной оценке локализации контактной площадки при травматическом воздействии.

Динамика изменений кровоизлияний в мягких покровах головы имеет значение при определении давности повреждений. Так, травматические подапоневротические гематомы рассасываются более быстро по сравнению с другими видами. Медленнее всех изменяются поднадкостничные кровоизлияния. Этот вид гематом имеет свойство подвергаться организации с последующим формированием соединительной и костной ткани.

Особое значение имеют эпидуральные гематомы, расположенные между твердой мозговой оболочкой и костью. Обычно они локализуются в области перелома свода черепа, но нередко наблюдаются и при отсутствии такового, а также на стороне, противоположной травматическому воздействию. Принято различать три вида эпидуральных кровоизлияний: 1) из оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии, 2) из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки, 3) из синусов и вен, идущих к синусам. Первый вид гематом характеризуется излитием большого объема крови за относительно короткий промежуток времени. При их образовании наблюдается отслоение оболочки и обрыв вен эпидурального пространства. Гематомы из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен диплоэ обычно бывают плоскостными, тонкими. Их исходом является развитие наружного гиперпластического пахименингита. Кровоизлияния из венозных синусов и стволов встречаются редко и характеризуются образованием массивной гематомы (И. М. Иргер, 1982; и др.).

Эпидуральные кровоизлияния так же, как и поднадкостничные кровоизлияния на наружной поверхности свода, рассасываются медленно и незначительно. Они обычно подвергаются организации по всему объему, в связи с чем обладают большим «остеогенным потенциалом».

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >