Медико-социальная экспертиза при раке пищевода

Особенности эпидемиологии и этиологии рака пищевода

Чрезвычайно важной проблемой современной онкологии является диагностика и лечение рака пищевода.

Заболевание характеризуется высоким злокачественным потенциалом и ранним лимфогенным метастазированием. Индекс агрессивности опухоли (соотношение умерших и вновь заболевших больных в течение года) составляет 95 %. Для сравнения: представленный показатель при раке легкого составляет 93 %, при раке молочной железы и толстой кишки — 23 %.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак пищевода занимает 6-е место в мире. Доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак. Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о стремительном росте частоты аденокарцином пищевода.

Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность заболеваемости со 100-кратной и более разницей между высокими и низкими показателями. Высокая заболеваемость отмечена в Китае (провинция Хэнань), где она составляет 200 случаев на 100 000 населения, Иране и других странах Каспийского пояса (150 случаев на 100 000 населения). Кроме того, высокая заболеваемость регистрируется в Бразилии (28,9 случаев на 100 000 населения) и некоторых регионах Африки (в Зимбабве среди чернокожих мужчин 30,4 на 100 000 населения).

Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости. Причиной этого феномена является исключительно неблагоприятный прогноз заболевания. Пятилетняя выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5 % в Европе до 10 % в США и не имеет тенденции к увеличению.

Стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода в России в 2018 г. среди мужчин составили 6,35 на 100 000 населения, среди женщин 1,04 на 100 000 населения, а показатели смертности — 5,39 и 0,83 на 100 000 соответственно.

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли. Увеличение заболеваемости плоскоклеточным раком пищевода в развитых странах находится в прямой зависимости от роста потребления табака и алкогольных напитков. Для аденокарциномы дистального отдела пищевода наряду с этими двумя факторами большое значение имеет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, приводящая к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки пищевода, метаплазии и дисплазии ее эпителия. Аденокарцинома пищевода часто развивается на фоне так называемого пищевода Барретта.

Несмотря на распространенное мнение о том, что курение сигар не сопровождается канцерогенным эффектом, получены убедительные эпидемиологические данные, указывающие на курение сигар как фактор, повышающий риск возникновения рака пищевода, а также рака слизистой полости рта и глотки, гортани, рака легкого, причем выраженность канцерогенного эффекта сигар на пищевод аналогична такому же эффекту при курении сигарет. Сигарный дым содержит практически все те же токсические и канцерогенные вещества, что и дым сигарет.

Чрезмерное потребление алкогольных напитков повышает риск развития рака пищевода и ряда других опухолей, а именно рака полости рта, глотки, гортани, желудка, поджелудочной железы, печени.

На основании результатов аналитических эпидемиологических исследований в то же время было сделано заключение, что потребление овощей и фруктов снижает риск развития рака пищевода. Протективный эффект растительной пищи связывают с высоким содержанием в ней витаминов и минералов, в частности, каротиноидов, витаминов С, Е.

Классификация

Классификация МКБ-10

С15. Злокачественное новообразование (ЗНО) пищевода.

С15.0 — ЗНО шейного отдела пищевода.

С15.1 — ЗНО грудного отдела пищевода.

С15.2 — ЗНО абдоминального отдела пищевода.

С15.3 — ЗНО верхней трети пищевода.

С15.4 — ЗНО средней трети пищевода.

С15.5 — ЗНО нижней трети пищевода.

С15.8 — ЗНО пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

С15.9 — ЗНО пищевода неуточненное.

Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Стадирование рака пищевода по системе TNM

Опухоль пищеводно-желудочного соустья, эпицентр которой находится непосредственно на уровне Z-линии (1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распространением на пищевод, классифицируется как рак пищевода.

В стадировании рака пищевода Американского объединенного онкологического комитета (AJCC) и Международного противоракового союза (UICC) используются идентичные критерии TNM (UICC, 8-е издание) (табл. 4.11—4.13).

Таблица 4.11

Т — первичная опухоль

Тх

Первичная опухоль не может быть оценена

То

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ / дисплазия высокой степени (ВСД)

Ті

Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой

Тіа

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Tib

Подслизистый слой

T2

Прорастание в мышечный слой

Тз

Прорастание в адвентицию

т4

Прорастание прилегающих структур

Т4а

Плевра, брюшина, перикард, диафрагма

Т4ь

Прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея

Таблица 4.12

N — регионарные лимфатические узлы

Nx

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

No

Нет метастазов в регионарных лимфоузлах

Ni

Поражение 1—2 регионарных лимфоузлов

n2

Поражение 3—6 регионарных лимфоузлов

N3

Поражение 7 и более регионарных лимфоузлов

Таблица 4.13

М — отдаленные метастазы

Мо

Нет отдаленных метастазов

Мх

Наличие отдаленных метастазов

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

  • • прескаленные;
  • • внутренние яремные;
  • • верхние и нижние шейные;
  • • шейные околопищеводные;
  • • надключичные (билатеральные);
  • • претрахеальные (билатеральные);
  • • лимфоузлы корня легкого (билатеральные);
  • • верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
  • • бифуркационные;
  • • нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
  • • задние медиастинальные;
  • • диафрагмальные;
  • • перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилориче-ские, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

Степень дифференцировки опухоли:

  • • Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
  • • Gj — высокодифференцированная опухоль;
  • • G2 — умеренно дифференцированная опухоль;
  • • G3 — низкодифференцированная опухоль;
  • • G4 — недифференцированная опухоль.

Локализация верхнего полюса опухоли:

  • • шейный отдел — <20 см от резцов;
  • • верхнегрудной отдел — 20—25 см от резцов;
  • • среднегрудной отдел — 25—30 см от резцов;
  • • нижнегрудной отдел — 30—40 см от резцов.

Опухоль пищеводно-желудочного соустья согласно классификации Зиверта (Siewert) подразделяется на 3 типа:

I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Барретта), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z-линии;

II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z-линии;

III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z-линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья I и II типа по Зиверту подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку пищевода. Опухоли III типа подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку желудка.

Клиническая симптоматика рака пищевода

На ранних стадиях развития опухолевого процесса в пищеводе патогномоничных симптомов, к сожалению, нет. Отсутствие характерных симптомов определяет необходимость не полагаться полностью на клиническую картину, а объективизировать ее диагностическими методами исследования.

Первостепенное значение в диагностике рака пищевода придается своевременному раннему распознаванию дисплазии многослойного плоского эпителия и пищевода Барретта.

При пищеводе Барретта клиническая картина может быть схожей с картиной при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — изжога, дискомфорт за грудиной после еды и натощак, а также возможное развитие дисфагии. У большинства пациентов с пищеводом Барретта изжога носит невыраженный характер, а иногда полностью отсутствует. Это связано с низкой чувствительностью метаплазированного эпителия к действию рефлюктанта, что следует рассматривать как защитный механизм.

Грозным симптомом является появление дисфагии, что может указывать на развитие рака пищевода.

Под дисфагией понимают чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу. Различают 4 степени ее выраженности: I степень — затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо); II степень — затруднение, возникающее при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре); III степень — затруднение при глотании жидкостей; IV степень — полная непроходимость пищевода.

Следующим по частоте симптомом являются боли. Они могут быть самостоятельными или связанными с приемом пищи, быть постоянными или периодическими. Локализуются боли чаще всего за грудиной, в межлопаточной области или эпигастрии. Нередко эти боли симулируют стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилеза, что приводит к неправильной лечебной тактике, поздней диагностике и несвоевременному лечению рака пищевода.

Следующая группа симптомов — это гиперсаливация, осиплость голоса, кашель и кровохаркание. В патогенезе гиперсаливации выделяют два существенных компонента: рефлекторный и механический, обусловленный наличием супрастенотического расширения в пищеводе, являющегося своеобразным патологическим «депо» для избыточно отделяющейся слюны. Осиплость голоса указывает на поражение опухолью возвратного нерва. Прорастание опухоли в трахею или бронхи является причиной кашля, сопровождающегося иногда кровохарканьем и повышением температуры тела.

Симптомом, характерным для распространенного рака пищевода, является наличие увеличенных лимфатических узлов в шейнонадключичных и подмышечных областях.

Диагностика рака пищевода

Диагностика предопухолевых заболеваний и рака пищевода должна базироваться на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследований.

Ведущим методом диагностики эпителиальных нарушений (пред-раков) и рака пищевода является эзофагогастродуоденоскопия.

Большое значение придается диагностике предраковых состояний, в частности, пищевода Барретта.

Пищевод Барретта — приобретенное патологическое состояние, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании и подтвержденное наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании био-птата.

В клинической практике широко используется классификация, предложенная в 1976 г. Э. Полом (A. Pauli). Согласно этой классификации выделяют три морфологических типа пищевода Барретта:

1) кардиальный, характеризующийся фовеолярной поверхностью с наличием муцинпродуцирующих клеток в слизистой оболочке;

  • 2) фундальный, характеризующийся, помимо муцинпродуциру-ющих, наличием также специфических для желудочного эпителия главных и париетальных клеток;
  • 3) цилиндроклеточный, которому присущи муцинпродуцирую-щие цилиндрические клетки, образование виллезных складок, наличие бокаловидных клеток (goblet cells'), являющихся признаком кишечной метаплазии эпителия.

При стандартном эндоскопическом исследовании невозможно дифференцировать участки дисплазии от ранней стадии аденокарциномы на фоне кишечной метаплазии, что вынуждает производить множественную биопсию из различных участков пищевода. В связи с этим в настоящее время применяются высокотехнологичные методики, к которым в первую очередь относятся хромоэндоскопия с использованием витальных красителей (3%-ный раствор Люголя, 0,5%-ный раствор метиленового синего, 1%-ный раствор уксусной кислоты), узкоспектральная эндоскопия (NBI), увеличительная эндоскопия, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), конфокальная лазерная эндомикроскопия.

Пациентам, страдающим пищеводом Барретта без дисплазии, следует проводить эндоскопическое исследование с взятием биопсийного материала дважды в год, впоследствии выполнять данную процедуру раз в 3 года. Больным с пищеводом Барретта и дисплазией легкой степени нужно проводить ЭГДС с биопсией дважды в год и затем раз в год до выявления отсутствия дисплазии в двух последовательных биопсиях. Больным с пищеводом Барретта и выраженной дисплазией выполнять ЭГДС с биопсией каждые 3 месяца или пациенту должна быть выполнена аблация участка выраженной дисплазии или эзофагэктомия.

Для установления или уточнения диагноза рака пищевода всем больным проводят стандартное рентгенологическое исследование, включающее рентгеноскопию и рентгенографию пищевода с использованием контрастного вещества — взвеси сульфата бария. В случаях выраженного стенозирования просвета пищевода бариевую взвесь разводят водой до нужной консистенции или применяют водорастворимое контрастное вещество. С помощью жидкой взвеси практически во всех случаях удается осмотреть пищевод по всему длиннику. И наоборот, контрастное вещество в виде густой пасты оптимизирует диагностику при небольших поражениях одной стенки органа.

Результатом полноценного рентгенологического исследования пищевода является четкое определение следующих диагностических критериев:

  • 1) локализация первичной опухоли по сегментам пищевода;
  • 2) протяженность поражения;
  • 3) степень вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода (циркулярное поражение или частичное);
  • 4) наличие или отсутствие изъязвлений, их форма, размеры, глубина, характеристика окружающего изъязвления вала;
  • 5) выраженность сужения просвета;
  • 6) изменение рельефа слизистой оболочки;
  • 7) характеристика контуров (ровные — неровные, четкие — нечеткие) ;
  • 8) потеря эластичности стенок;
  • 9) степень выраженности экзофитного и эндофитного компонентов опухоли;
  • 10) анатомическая форма роста (экзофитная, эндофитная, смешанная с изъязвлением или без такового);
  • 11) положение пищеводной оси;
  • 12) состояние пищеводной стенки (ее целостность; угроза перфорации; образование пищеводно-медиастинальных, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей);
  • 13) состояние пищевода проксимальнее и дистальнее участка поражения, сопутствующее супрастенотическое расширение, эзофагит, отсевы основной опухоли в другие участки пищевода;
  • 14) возможное распространение опухоли на соседние органы;
  • 15) косвенные признаки увеличения регионарных лимфатических узлов.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — вид сочетанного эндоскопического исследования, в ходе которого специальным датчиком, располагающимся на дистальном конце эхоэндоскопа, проводится эндолюминальное УЗ-сканирование стенки органов желудочно-кишечного тракта, а также прилежащих к ней органов, анатомических структур и тканей. ЭУС играет важную роль в обследовании и планировании лечения при раке пищевода и вошла в повседневную практику как имеющая высокую диагностическую точность. ЭУС имеет превосходную чувствительность и специфичность при ТИМ-стадировании рака пищевода. Чувствительность ЭУС в стадировании по Т-критерию составляет 72 %, специфичность — 85 %, точность — 83 %.

Для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов выполняется КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. По сравнению с ЭУС она обладает меньшей чувствительностью (0,5), но большей специфичностью (0,83) в диагностике регионарных метастазов. Для отдаленных метастазов этот показатель составляет 0,52 и 0,91 соответственно.

Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18Р-дезоксиглюкозой (ПЭТ-КТ) малоинформативна для определения состояния первичной опухоли (Т) и регионарных ЛИМ

фатических узлов (N), но по сравнению с КТ демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов. ПЭТ-КТ рекомендуется выполнять в том случае, если у пациента нет отдаленных метастазов по данным КТ.

Фибробронхоскопия выполняется при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше бифуркации трахеи для исключения инвазии в трахею и главные бронхи. Эндоскопия верхних дыхательных путей и бронхоскопия позволяют исключить синхронную опухоль области головы и шеи у пациентов с плоскоклеточным раком.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свертывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т. п.).

Лечение рака пищевода

Основным методом лечения рака пищевода является хирургический, однако неудовлетворительные отдаленные результаты заставляют комбинировать оперативное вмешательство с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.

Выбор операционного доступа зависит от ряда факторов, таких как локализация опухоли, предпочтения хирурга, каким органом будет замещаться удаленный пищевод. Общепризнаны две разновидности трансторакальной резекции грудного отдела пищевода — это операция Льюиса (с формированием анастомоза в правой плевральной полости) и операция Мак-Кена (с формированием анастомоза на шее).

В последние годы в хирургическом лечении рака пищевода стала активно использоваться минимально инвазивная эзофагоэктомия.

Под минимально инвазивной эзофагоэктомией (minimally invasive esophagectomy — MIE) понимают операцию, когда резекция пищевода выполнена комбинированным лапаро- и торакоскопическим методом. Если же один из этапов вмешательства был выполнен при помощи традиционной методики, операция называется гибридной (hybrid minimally invasive esophagectomy — HMIE).

Минимально инвазивная эзофагоэктомия является неотъемлемой частью хирургического лечения больных с доброкачественными стриктурами и злокачественными поражениями пищевода, при кардиоэзофагеальном раке, дивертикулах пищевода и кардиоспазме IV степени. Однако, несмотря на такие явные преимущества мини-инвазивных технологий, как низкая травматичность, минимальная кровопотеря, укороченные сроки реабилитации, многие хирургические школы продолжают отдавать предпочтение традиционным оперативным доступам.

Стадия Tis, IA (cT^—^NqMq)

При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (Tis, TlaN0M0) рекомендуется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода или эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при раке пищевода in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85—100 %.

При невозможности выполнения эндоскопического лечения возможными вариантами лечения при Tis и Т являются эзофагэктомия, ХЛТ, брахитерапия, а при дисплазии и Tis — фотодинамическая терапия.

Стадия с1В—НА (cTlb_2N0M0)

Основным методом лечения является хирургический, проведение дополнительной XT или ХЛТ не рекомендуется. Лишь при невозможности хирургического лечения (отказ пациента или функциональные противопоказания к хирургическому лечению) проводится ХЛТ в самостоятельном варианте.

У отдельных сохранных пациентов с раком шейного отдела пищевода при наличии остаточной опухоли после ХЛТ возможно выполнение хирургического лечения, максимальный объем которого может соответствовать ларингофарингоэзофагэктомии с различными вариантами пластики пищевода и голосовым протезированием.

Основным видом операции при раке пищевода является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса) с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости выше уровня v. azygos. При локализации опухоли выше уровня бифуркации трахеи рекомендовано выполнение экстирпации пищевода с формированием анастомоза на шее.

В центрах с наличием достаточного оснащения и обученных специалистов возможно выполнение хирургического лечения с применением малоинвазивных вмешательств (торакоскопия и (или) лапароскопия) при условии сохранения объемов хирургического лечения. Малоинвазивные технологии способствуют снижению частоты и степени тяжести послеоперационных осложнений.

Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводножелудочного перехода определяется ее локализацией:

При раке I типа по Зиверту выполняется операция Льюиса (открытым или малоинвазивным доступом). В исключительных случаях (при невозможности торакотомии) может выполняться трансхиатальная резекция пищевода. Обязательным условием радикальности операции является выполнение верхней абдоминальной лимфодиссек-ции в объеме Э2 и билатеральной медиастинальной лимфодиссек-ции 2Р.

При раке II типа по Зиверту с переходом опухоли на пищевод в пределах 3 см выполняется трансхиатальная проксимальная резекция желудка с широкой диафрагмотомией, лимфодиссекцией из нижнего средостения до уровня бифуркации трахеи и высоким анастомозом в средостении. В качестве альтернативы возможно использование торакотомных доступов, хотя такие операции являются технически более сложными и сопряжены с повышением рисков послеоперационных осложнений. На сегодняшний день нет четкой доказательной базы, свидетельствующей о том, что выполнение торакотомных операций и расширение лимфодиссекции выше уровня бифуркации улучшает отдаленные результаты лечения. При раке II типа по Зиверту с переходом опухоли на пищевод более 3,0 см тактика хирургического лечения аналогична таковой при раке I типа по Зиверту.

Клиническая стадия II—III (сТ1_3Ы+М0, сТ^оМо)

Вариантами лечения являются:

  • • предоперационная ХТ + хирургическое лечение;
  • • предоперационная ХЛТ + хирургическое лечение;
  • • хирургическое лечение;
  • • самостоятельная ХЛТ.

Результаты хирургического лечения данных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20 % больных. В целях улучшения результатов лечения используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная ХТ, предоперационная ХЛТ, самостоятельная ХЛТ).

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Роль предоперационной ХТ при РП остается противоречивой. У больных плоскоклеточным раком предоперационная ХТ может быть рекомендована при невозможности предоперационной ХЛТ. При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода оптимальным является проведение

6 курсов (18 недель) периоперационной ХТ, при которой 2—3 курса ХТ назначаются до операции, а 3—4 курса — после нее.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

При раке пищевода адъювантная ХТ не показана. При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода послеоперационная ХТ рекомендуется только в составе периоперационной ХТ. У больных аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода стадии рТлюбая^1_зМ0 или РТ3_4Ы0М0 возможно проведение адъювантной ХТ по принципам, применяемым при раке желудка.

Лучевая терапия

Проведение лучевой терапии в самостоятельном виде (без ХТ) не показано ни до, ни после хирургического лечения в связи с малой эффективностью.

Медико-социальная экспертиза при раке пищевода

При проведении медико-социальной экспертизы больных раком пищевода основным требованием должен быть строго дифференцированный подход с учетом индивидуального клинического прогноза, степени выраженности нарушений функций различных органов и систем, ограничений жизнедеятельности, предполагаемых осложнений, угрожающих жизни больного и определяющих перспективную оценку потенциальных возможностей к выполнению основных категорий жизнедеятельности.

Основными локальными факторами, определяющими прогноз при раке пищевода, являются: локализация опухоли, анатомическая форма роста опухоли, степень прорастания стенки пищевода, характер поражения регионарных лимфатических узлов, а также вид лечения и объем хирургического вмешательства, наличие осложнений и последствий проведенного лечения.

К ранним осложнениям, которые могут повлиять на оценку трудового прогноза, относится несостоятельность шейного анастомоза с образованием свища.

Развитие рефлюкс-эзофагита связано с выпадением или повреждением вследствие операции весьма сложного в функциональном отношении замыкательного механизма кардии и заброса желудочного содержимого в трансплантат. Клинически это осложнение может проявляться срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу.

Рефлюкс-эзофагит может приводить к рубцовому стенозу анастомоза, который проявляется дисфагией.

Большую группу последствий оперированного пищевода составляют функциональные расстройства искусственного пищевода, протекающие по типу гипотонии, спазма искусственного пищевода или нарушения (дисфункции) акта глотания при высоко наложенном (на уровне глотки) анастомозе.

Сдавление трансплантата в верхней апертуре грудной клетки (при загрудинной пластике), между рукояткой грудины и трахеей может быть причиной функционального расстройства искусственного пищевода.

Создание искусственного пищевода с выключением желудка при резекции пищевода по поводу рака может привести к расстройствам пищеварения. У больных появляется частый жидкий стул с частицами непереваренной пищи, тяжелые нарушения витаминного, водно-электролитного, белкового и других видов обмена, проявляется быстро нарастающая слабость, начинают отекать ноги, затем развиваются асцит и гидроторакс.

Выраженные формы нарушения пищеварения не позволяют выполнять работу в обычных производственных условиях.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности показано у радикально оперированных больных трудоспособного возраста при благоприятном клиническом прогнозе, т. е. при локализации опухоли в ниж-не- и среднегрудном отделах, выполнении одномоментной пластики в I и II стадиях заболевания, экзофитной, язвенной и смешанной формах роста, высокой степени дифференцировки, проведении хирургического и комбинированного лечения. Средние сроки ВУТ этих больных составляют 5—6 месяцев.

Показания для направления на МСЭ. На МСЭ направляют:

  • — радикально оперированных больных с благоприятным клиническим прогнозом для рационального трудоустройства после лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности;
  • — радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом;
  • — больных с послеоперационными осложнениями;
  • — радикально оперированных больных с незавершенной пластикой пищевода;
  • — больных, отказавшихся от радикального лечения; больных после лучевой и химиотерапии; инкурабельных больных; больных с рецидивом заболевания.

Критерии групп инвалидности. В соответствии с приказом Минтруда России от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (настоящий приказ вступил в силу с 1 января 2020 г.) критерием для установления III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 %), обусловленное заболеванием: рак пищевода

I, II стадии (Т3 2М0> о) после радикального лечения без местных и (или) общих осложнений. Устранимая гастростома, временное наличие эзофагогастрального зонда.

Критерием для установления II группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 %), обусловленное заболеванием: рак пищевода II, III стадии (Т2 2 3^1,2 з^о) после радикального лечения при наличии местных и (или) общих осложнений. Неустранимая гастростома, постоянное наличие эзофагогастрального зонда. Рак пищевода (после паллиативного лечения со стабилизацией опухолевого процесса).

Критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 %), обусловленное заболеванием: рак пищевода IV стадии (Тг 2) з 4И1 2 3Мг), инкурабельное состояние.

Список литературы

  • 1. Анипченко, С. Н. Смена парадигмы хирургического лечения рака пищевода / С. Н. Анипченко, А. С. Аллахвердян // Эндоскопическая хирургия. — 2018. — Т. 24. — № 1. — С. 51—54.
  • 2. Давыдов, М. И. Рак пищевода / М. И. Давыдов, И. С. Стилиди. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : РОНЦ ; Практическая медицина, 2007.
  • 3. Дворецкий, С. Ю. Минимально-инвазивная эзофагоэктомия в хирургическом лечении рака пищевода / С. Ю. Дворецкий [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2015. — Т. 174. — № 5. — С. 108—114.
  • 4. Дворецкий, С. Ю. Современная стратегия лечения рака пищевода / С. Ю. Дворецкий // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2016. — Т. 175. — № 4. — С. 102—107.
  • 5. Домрачев, С. А. Минимально инвазивная эзофагэктомия / С. А. Домрачев, С. А. Кучер // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2019. — № 1. — С. 78—82.
  • 6. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — Москва : МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
  • 7. Злокачественные опухоли: практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Поддерживающая терапия в онкологии / под редакцией В. М. Моисеенко. — Москва : Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2019.
  • 8. Ибраев, М. А. Кардиоэзофагеальный и гастроэзофагеальный рак: особенности лимфогенного метастазирования, принципы хирургического лечения и факторы прогноза / М. А. Ибраев, И. Н. Туркин, М. М. Давыдов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. — 2015. — Т. 26. — № 1 (94). — С. 23—32.
  • 9. Кисслич, Р. Атлас эндомикроскопии / Р. Кисслич, П. Гэйл, М. Ньюрат ; перевод с английского под редакцией Ф. Г. Забозлаева, В. В. Соколова, С. С. Пирогова. — Москва : Практическая медицина, 2018.
  • 10. Медико-социальная экспертиза при новообразованиях: руководство для врачей / под редакцией Р. Т. Скляренко. — Санкт-Петербург : РГПУ им. А. И. Герцена, 2009.
  • 11. Медико-социальная экспертиза — онкология, ортопедия / под редакцией С. Н. Пузина, Д. И. Лавровой. — Москва : Медицина, 2010.
  • 12. Мешков, М. В. Пищевод Барретта: диагностические аспекты / М. В. Мешков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — №6. — С. 32—34.
  • 13. Моисеев, А. Ю. Трансхиатальная эзофагэктомия при раке кардии и пищевода / А. Ю. Моисеев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2017. — № 2. — С. 51—53.
  • 14. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соустья. Онкология : клинические рекомендации / Л. В. Болотина [и др.] ; под редакцией М. И. Давыдова. — Москва : РОНЦ, 2015. — С. 36—44.
  • 15. Хандогин, Н. В. Оценка эффективности минимально инвазивных операций как этапа комплексного лечения рака пищевода : автореферат диссертации по соисканию ученой степени кандидата медицинских наук / Н. В. Хандогин. — Санкт-Петербург, 2017.
  • 16. Bhutani, М. S. Length of esophageal cancer and degree of luminal stenosis during upper endoscopy predict T stage by endoscopic ultrasound / M. S. Bhutani [et al.] // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — № 6. — P. 461—463.
  • 17. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VII. IARC Scientific Publication № 143 / editors D. M. Parkin [et al.]. — Lyon : IARC Press, 1997.
  • 18. Chu, К. M. Endosonographic appearance of gastric adenomyoma /

К. M. Chu // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — № 8. — P. 682; International Journal of Technology Assessment in Health Care. — 2008. — Vol. 24. — P. 25—35.

  • 19. Comparison of special interest computed tomography, endosonography and histopathological stage of oesophageal cancer / S. R. Weaver [et al.] // Clinical Radiology. — 2004. — Vol. 59. — № 6. — P. 499—504.
  • 20. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. — Washington, DC : WCRF ; AICR, 1997.
  • 21. Munoz, N. Esophageal Cancer / N. Munoz, N. E. Day // Cancer Epidemiology and Prevention / editors D. Schottenfeld, J. F. Fraumeni. — New York ; Oxford : Oxford University Press, 1996. — P. 681—706.
  • 22. Oesophageal Cancer // World Cancer Report / editors B. W. Stewart, P. Klaibues. — Lyon : IARC Press, 2003. — P. 223—228.
  • 23. Pfau, P. R. Endoscopic ultrasonography / P. R. Pfau, A. Chak // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — № 1. — P. 21—28.
  • 24. Rosch, T. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract tumors / T. Rosch [et al.] // Gastroenterology. — 1992. — Vol. TJ. — № 1. — P. 1—8.
  • 25. Van VZiet, E. P. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-anal-ysis / E. P. Van Vliet [et al.] // British Journal of Cancer. — 2008. — Vol. 98. — № 3. — P. 547—557.
  • 26. Wang, К. K. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus / К. K. Wang, R. E. Sampliner and Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology // Official Journal of the American College of Gastroenterology. — 2008. — Vol. 103. — № 3. — P. 788—797.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >