Психотерапия при некоторых видах психических расстройств

Психотерапия с детьми в стрессовых и постстрессовых состояниях

Настоящая глава посвящена описанию симптоматики и общих направлений коррекции стрессовых состояний, возникающих в результате психологической травмы — острых и отсроченных (посттравматических). Понятие "психологическая травма", введенное в трудах З. Фрейда и К. Г. Юнга, рассматривалось в психоаналитическом ключе. Однако в последние десятилетия оно стало использоваться представителями самых разных научных школ и приобрело намного более широкое значение.

Психологической травмой (психотравмой) называют особо тяжелые переживания, грубо нарушающие нормальную психическую жизнь человека. Психотравма может быть следствием как внешних жизненных обстоятельств, так и внутриличностного конфликта (столкновения несовместимых побуждений). Тяжелая психотравма может приводить к пограничным психическим расстройствам, наиболее специфичными из которых являются острая реакция на стресс и посттравматическое стрессовое расстройство.

Острая реакция на стресс (ОРС) развивается в первые минуты или часы после воздействия психотравмирующей ситуации. Ее продолжительность варьируется от нескольких минут до нескольких дней. Главные признаки ОРС — высокое эмоциональное напряжение, сужение сознания, фрагментарная ориентировка в месте и времени, грубые нарушения организации психической деятельности, выраженные физиологические проявления: учащение сердцебиения, потливость, тошнота, нарушения сна и аппетита.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отсроченная, отставленная или затяжная реакция на действие длительного и (или) особо тяжелого стресса^[1]. ПТСР может развиться и в том случае, если непосредственно после психотравмы не наблюдалось острого стрессового состояния. Его первые проявления могут быть отставлены на несколько месяцев от психотравмы (до полугода, а в отдельных случаях даже больше). Это хроническое заболевание, которое характеризуется волнообразным течением с периодическими обострениями. Причиной таких обострений часто становятся новые стрессы, а также ситуации, напоминающие о психотравме. Дети и подростки представляют собой группу риска по отношению к ПТСР, поскольку у них еще недостаточно развиты личностные ресурсы, позволяющие эффективно справляться с последствиями травматических ситуаций.

Причины и проявления психологических травм у детей и подростков

Причины психологических травм никогда не лежат целиком вне психики человека. Даже, казалось бы, чисто внешнее, объективное событие приводит к психотравме не само но себе, а в результате его определенного восприятия субъектом. Событие, порождающее острый стресс у одного человека, может быть относительно легко пережито другим. Однако имеются некоторые типичные причины психологических травм (экстремальные ситуации).

Экстремальные ситуации могут быть как локальными, так и массовыми. Локальные экстремальные ситуации затрагивают отдельного человека или отдельную семью. Это может быть автокатастрофа, пожар в квартире, ситуация, угрожающая жизни и здоровью, тяжелая болезнь самого человека или кого-то из его близких, смерть кого-либо из членов семьи. Для ребенка источником психологических травм часто служат семейные конфликты, в особенности — развод родителей.

Наиболее травматичные случаи — это насильственная смерть и суицид (самоубийство). Для ребенка особенно травматичная смерть кого-либо из родителей. Психотравма бывает особенно глубокой в тех случаях, когда ребенок был непосредственным свидетелем смерти. Источником тяжелых психологических травм становится насилие — как внутрисемейное, так и внесемейное. Особенно глубокие психологические травмы возникают в результате сексуального насилия. Младенцу тяжелую психотравму может нанести длительная разлука с матерью^[2].

Массовые экстремальные ситуации затрагивают большие группы людей. Иногда это может быть целый город или даже регион. Причинами этого становятся:

• • стихийные бедствия (наводнения, землетрясения, ураганы, цунами, извержения вулканов и т.п.);
• • техногенные катастрофы (крушения транспорта, разрушение зданий, аварии на производстве, крупные пожары и т.п.);
• • социальные бедствия (войны, теракты, крупномасштабные социально-политические кризисы и т.п.).

Основные проявления психологической травмы сходны, независимо от того, вызвана ли она локальной или массовой психотравмирующей ситуацией, порождена ли она природной, техногенной или социальной катастрофой. Однако в случаях массовых катастроф эти проявления бывают особенно сильно выражены.

Систематическое изучение последствий психологической травмы у детей и подростков началось сравнительно недавно. Еще в 1980-х гг. высказывалось мнение, что переживание катастрофы не приводит к существенным нарушениям психического развития^[3]. Предполагалось, что благодаря пластичности детской психики негативное воздействие экстремальных ситуаций может быть сравнительно легко преодолено без специальной психологической помощи. Однако последующие исследования этого не подтвердили. Было установлено, что даже спустя несколько лет после пережитой психотравмы у детей и подростков сохраняются существенные психологические нарушения, интенсивность которых со временем не уменьшается^[4].

Первой реакцией па тяжелую психологическую травму часто становится шоковое состояние, подверженность которому особенно высока у детей. Оно может проявляться в форме патологической заторможенности или, напротив, хаотического патологического возбуждения. В первом случае ребенок бледен, малоподвижен (вплоть до ступора), его движения замедлены. В его позе отражается общая скованность, напряженность. Мимика выражена слабо ("маскообразное лицо"). Выражение лица может быть нейтральным, грустным или испуганным. Речь бедная, тихая, вплоть до еле слышного шепота. Иногда наблюдается мутизм. Реакция на внешние воздействия резко ослаблена. Ребенок может не отвечать на задаваемые ему вопросы, не обращать внимания на окружающих, пытающихся вступить с ним в контакт.

При патологическом возбуждении наблюдается высокая, но нецеленаправленная двигательная активность. Ребенок может куда-то бежать, метаться по комнате, кричать, громко плакать. Возможны агрессивные или деструктивные (разрушительные) действия. При патологическом возбуждении, так же как и при патологической заторможенности, резко снижена реакция на любые внешние воздействия. Нередко эти состояния у одного и того же ребенка чередуются: заторможенность сменяется возбуждением, затем снова наступает заторможенность и т.д.

Таким образом, общей характеристикой шокового состояния в обеих его формах является отсутствие целенаправленной активности и снижение контакта с окружающим миром. Типичны также острые вегетативные реакции, грубые нарушения сна, отказ от еды. В медицинской классификации шоковому состоянию соответствует диагноз ОРС.

На следующем этапе к ребенку возвращается способность к целенаправленной деятельности, хотя се продуктивность все еще существенно снижена, типичны падение активности, астения. В благоприятном случае -если в целом психика ребенка достаточно устойчива, если ему оказана необходимая психологическая помощь и поддержка — начинается возвращение к нормальному состоянию. В более тяжелых случаях данный этап характеризуется появлением симптомов ПТСР.

Детальный анализ психологических последствий психотравм у детей и подростков провели У. Юл и Р. М. Уильяме^[5]. Они называют следующие наиболее распространенные симптомы:

• • нарушения сна;
• • трудности сепарации (стремление постоянно находиться рядом с родителями, спать вместе с ними и т.п.);
• • снижение способности к концентрации (в частности, трудности в сосредоточении на школьной работе), временное снижение памяти, утрата некоторых навыков, имевшихся ранее;
• • навязчивые мысли, страхи, повышенная настороженность и подозрительность;
• • нарушения общения с родителями и сверстниками;
• • утрата жизненных перспектив;
• • раздражительность;
• • чувство вины, депрессия;
• • повышение уровня тревожности, вплоть до приступов паники.

Многие исследователи указывают, что у детей, испытавших психологическую травму, наблюдается постоянное воспроизведение пережитого в разных формах: в ярких устрашающих визуализациях (флэшбэк), в многократных играх на тему травматического события, в кошмарных сновидениях. Дети ожидают и боятся реального повторения этого события^[6], стараются постоянно контролировать ситуацию, боятся закрыть глаза, потерять из виду родителей. Психотравма часто приводит к обострению эмоциональных или поведенческих нарушений, имевшихся раньше. Капризный ребенок становится еще более капризным, замкнутый — еще более замкнутым и т.д.

Нередко окружающие взрослые замечают в первую очередь нарушения в поведении ребенка, не видя стоящих за ними эмоциональных проблем. Наиболее заметны такие формы поведения, как агрессия, деструктивные (разрушительные) действия, негативизм. У подростков нередко наблюдается использование психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков), которые способствуют временному повышению настроения, помогают хотя бы ненадолго забыть о травмирующем событии.

Одним из самых типичных последствий психологической травмы у детей является регрессия, т.е. возврат к формам поведения и взаимоотношений с окружающими, типичным для предшествующих возрастных периодов. Это может быть, к примеру, стремление подростков играть в "дошкольные" игры, спать с родителями и т.п. Регрессия свидетельствует о наличии психологического кризиса, преодоление которого является необходимым условием дальнейшего развития личности.

Демонстрируя инфантильное поведение, ребенок осознанно, а в большинстве случаев бессознательно старается вернуться к предшествующей системе отношений с окружающими. Прежняя система отношений для него более безопасна, чем нынешняя, поскольку она гарантирует ему заботу и защиту. В результате регрессии ребенок не участвует в соответствующих его возрасту формах деятельности и общения с окружающими (взрослыми и сверстниками). Это путь к психологической инвалидизации, которая может грубо нарушить все дальнейшее психическое развитие.

Если психологическую травму переживает вся семья, положение становится особенно сложным^[7]. В этом случае восстановлению социальной ситуации развития, адекватной возрасту ребенка, препятствует не только его собственное состояние, по и неспособность родителей построить с ним правильные отношения. В частности, они нередко боятся даже ненадолго отпустить от себя ребенка, поддерживая и культивируя симбиотическую связь с ним. Вместе с тем иногда родители эмоционально дистанцируются от ребенка, не зная, как реагировать па те или иные его проявления или опасаясь заразить его своими собственными негативными переживаниями. Таким образом, в семье, пережившей психологическую травму, часто наблюдается противоречивое сочетание бытового симбиоза с эмоциональной отстраненностью. Ребенок постоянно находится около родителей, однако эмоциональное общение между ними резко ослаблено.

Последствия психотравмы могут растягиваться на неопределенно долгий период. В ряде случаев имеется риск появления заболевания, которое определяется как хроническое изменение личности после переживания катастрофы. Оно характеризуется:

• • враждебным или недоверчивым отношением к миру;
• • социальной отгороженностью;
• • ощущением опустошенности и безнадежности;
• • хроническим волнением, ощущением постоянной угрозы и существования "на грани";
• • отчужденностью.

Это состояние нередко является пожизненным. При наличии своевременной психологической помощи риск его возникновения резко снижается.

• [1] Horowitz M.J. Post traumatic stress disorders: psychosocial aspects of the diagnosis // International Journal of Menial Health. 1990. Vol. 19. P. 21-36. См. также: Психология посттравматического стресса. М.: Институт психологии РАН, 2009.
• [2] См.: Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический Проект, 2006.
• [3] Quarantelly Е. L. An Assessment of Conflicting Views on Mental Health: the consequences of traumatic events // Trauma and its Wake / C. R. Figlev (ed.). N.Y. : Brunner/Mazel. 1985. P. 4, 173-215.
• [4] McFarlane A. C. Family functioning and overprotection following a natural disaster: the longitudinal effects of post-traumatic morbidity. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1987. Vol. 21. P. 210-218. См. также: Yule w". Smith P. Post Traumatic Stress Disorders /Rutter's Child & Adolescent Psychiatry / M. Rutter et al. (eds). Oxford : Blackwell, 2008. P. 686-697; Nader K. 0. Assessing Traumatic Experiences in Children and Adolescents: Self-Reports of DSM PTSD Criteria B-D Symptoms // Assessing Psychological Trauma and PTSD / J. P. Wilson. & Т. M. Keane (eds.). N.Y.: Guilford Press, 2004. P. 513-537.
• [5] Юл У., Уильяме Р. М. Стратегии вмешательства при психических травмах, возникших вследствие масштабных катастроф // Детская и подростковая психотерапия / под ред. Д. Лейна и Э. Миллера. С. 275-309.
• [6] TerrL. С. Childhood Traumas: an Outline and Overview // American Journal of Psychiatry. 1991. Vol. 148. P. 10-20. См. также: Webb, N. В. The Impact of Traumatic Stress and Loss on Children and Families // Mass Trauma and Violence: Helping Families and Children Cope (Social Work Practice with Children and Families) / N. B. Webb (ed.). New York : Guilford Press, 2004. P. 3-22.
• [7] McFarlane A. C. Family functioning and overprotection following a natural disaster: the longitudinal effects of post-traumatic morbidity. P. 210-218.