Глава 5. Этические проблемы отдельных медицинских областей

После изучения пятой главы студент должен:

знать

• • смысл основных моральных проблем современной реаниматологии;
• • содержание основных моральных проблем современной трансплантологии;
• • основные проблемы современной репродуктивной этики;
• • основные проблемы психиатрической этики;
• • моральные проблемы борьбы с современными эпидемиями (на примере ВИЧ); уметь
• • изложить основные правила изъятия донорских органов и тканей по действующему отечественному законодательству;
• • охарактеризовать основные правила применения новых репродуктивных технологий по действующему отечественному законодательству;

владеть

• • первоначальными навыками защиты лиц, страдающих психическими расстройствами;
• • первоначальными навыками защиты нрав лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).

5.1. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Проблема критериев смерти человека. Смерть мозга

Примерно до 70-х гг. XX в. смерть понималась как полное и необратимое прекращение таких жизненно важных функций организма, как дыхание и кровообращение. Но развитие медицины, прежде всего реаниматологии, привело к радикальному расширению возможностей искусственной поддержки жизненных функций. Это изменило и представления о наступлении смерти.

В реаниматологии было введено различие клинической и биологической смерти, которое отражает возможности оказания помощи умирающему организму. Клиническая смерть – это обратимое состояние, в течение которого организм еще можно вернуть к жизни путем реанимационных мероприятий. Биологическая смерть – необратимое прекращение жизненно важных функций.

Критерии смерти – это признаки, по которым можно определить окончательную степень прекращения жизненно важных функций и наступление смерти организма. Помимо традиционного критерия (необратимая остановка дыхания и кровообращения), в медицине появился и такой новый критерий, как смерть мозга.

Понятие смерти мозга было введено первоначально в неврологии после описания состояния так называемой запредельной комы французскими учеными П. Моларом и М. Тулоном. Концепция смерти мозга основана на понимании смерти человека как необратимого нарушения критических систем организма, т.е. таких систем, которые невозможно заменить ни сейчас, ни в будущем искусственными или биологическими системами, а такой незаменимой системой является мозг человека.

Понятие "смерть мозга" означает гибель всего мозга, в том числе его ствола, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания, исчезновением всех стволовых рефлексов.

Новый критерий смерти как смерти мозга был разработан в 1968 г. группой специалистов в г. Гарварде (США) и получил название гарвардских критериев. Основной целью разработки нового подхода к определению смерти являлось стремление избежать бесполезных реанимационных мероприятий, когда и усилия медиков, и использование ресурсов оказываются напрасными. В том же 1968 г. новый критерий смерти как смерти всего мозга, включая ствол, был принят в Сиднейской декларации ВМА. Затем во многих странах мира новый критерий был утвержден на уровне национальных законодательств.

Несмотря на широкое принятие нового критерия, с ним связаны и определенные проблемы. Так, по сравнению с традиционным критерием, он выглядит не столь интуитивно убедительным, поскольку трудно согласиться, что организм мертв, в то время когда он продолжает функционировать с помощью аппаратов искусственного жизнеобеспечения. Существуют определенные возражения также с философской точки зрения. Поэтому дискуссии в отношении этого критерия продолжаются.

С развитием трансплантационной медицины критерий смерти мозга приобрел особую значимость, поскольку с определением смерти мозга стал одновременно решаться вопрос, у кого можно забирать органы для пересадки (продолжая искусственно поддерживать жизненно важные функции). Поэтому крайне важным вопросом (в том числе с этической и юридической точки зрения) становится точное определение смерти мозга и исключение возможных диагностических ошибок.

Пожалуй, не так уж много можно назвать примеров проблем медицинской науки и практики, которым уделялось бы столь пристальное внимание, как вопросу диагностики смерти человека. Международная практика очень строго регламентирует процедуры, связанные с применением критерия смерти человека.

В нашей стране, согласно ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 66), моментом смерти человека считается биологическая смерть (необратимая гибель человека) или момент смерти мозга. Смерть мозга понимается как полное и необратимое прекращение всех его функций, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

Смерть мозга устанавливается консилиумом медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума должны входить анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. Кроме того, в состав консилиума не могут входить специалисты, участвующие в заборе и пересадке органов или тканей. Это требование введено для исключения заинтересованности лиц, участвующих в определении смерти мозга.

В то же время биологическая смерть устанавливается на основе наличия трупных изменений и может проводиться медицинским работником – врачом или фельдшером. Таким образом, определение смерти мозга – это ситуация, которая возникает только в контексте специальных реанимационных мероприятий.

В нашей стране в соответствии с законодательством утверждена также Инструкция по определению момента смерти человека, согласно которой диагноз "смерть мозга" устанавливается на основе целого комплекса признаков (клинических тестов), указанных в этом документе. При определении смерти мозга человека медицинские специалисты обязаны строго и тщательно исполнять инструкцию, в том числе проводить поочередно всю серию необходимых тестов во избежание ошибок.